Диссертация (1154782), страница 2
Текст из файла (страница 2)
составил 3,3 на 1 млн. населения, при этом долямультиорганных изъятий составила 64,1%, среднее число органов, полученных отодного эффективного донора — 2,7. В 2016 г. уровень трансплантации почкисоставил 7,4 на 1 млн. населения, показатель трансплантации печени — 2,6 на 1 млн.населения; показатель трансплантации сердца — 1,5 на 1 млн. населения.
В 2016году число трансплантаций в РФ увеличилось на 14,8% по сравнению с 2015 г.,преодолев уровень в 1700 трансплантаций органов, при этом отмечается стойкийрост трансплантаций почки, выполненных от живого родственного донора (ЖРД).Ядром развития донорства и трансплантации органов в стране по-прежнемуостается московский регион, в котором функционирует 10 центров трансплантациии выполняется половина всех трансплантаций почки и 70% всех трансплантацийпечени и сердца [1].7Несмотря на вышеперечисленные явные преимущества лапароскопическойдонорской нефрэктомии по сравнению с традиционными открытыми операциями,среди множества методик не сформировано единой техники операции, остаютсядискутабельными вопросы оптимального выбора стороны при лапароскопическомметоде забора почки, не обоснована целесообразность проведения симультанныхопераций.
По мере увеличения количества проведенных успешных операций инакопления опыта были внесены лишь незначительные изменения алгоритмаобучения хирургов, квалификационный уровень которых является гарантиеймаксимально возможного качества операции и безопасности, как для донора, так идля реципиента.Степень разработанности темы.
При анализе литературы (PubMed, DIMDI,Medline и др.) с 1995 по 2017 год, описывающей развитие различных методов ЛДН иих влияние на доноров, реципиентов, в том числе хирургических доступов, способовобработки почечных сосудов и извлечения органа, обнаружено большое количестворазличных методик [77, 96, 97, 98, 100, 101, 108, 109].В1995г.Ratnerвпервыевыполнилчистуютрансперитонеальнуюлапароскопическую донорскую нефрэктомию. При этом осложнения и рисклапароскопической операции были не выше, чем при проведении классическойоткрытой нефрэктомии. В ряде хирургических центров, особенно выполняющихсложные лапароскопические вмешательства, такой вид забора донорской почкиявляется методом выбора.
В 2001 г. был впервые описан метод мануальноассистированной лапароскопической донорской нефрэктомии, который имеетаналогичные преимущества по сравнению с открытой донорской нефрэктомией, каки чистая лапароскопическая нефрэктомия. Появление мануально-ассистированнойтехники привело к активному распространению ЛДН, которая в настоящее времявыполняется в большинстве центров трансплантации почки во многих странах мира.Помимо этого существуют различные хирургические доступы (монопорты,использование забрюшинного пространства, роботизированные технологии и др.),8разные подходы к обработке сосудистой ножки, методы извлечения почки,комбинациииспользуемыхинструментовивариациинепосредственныххирургических техник, отражающих эволюцию лапароскопической нефрэктомии уживого донора [20, 31, 54, 92, 105]. Независимо друг от друга постоянно появляютсяновые оригинальные методики и их комбинации, направленные на минимизациютепловой ишемии и уменьшение времени работы, приводя к развитию максимальнобезопасной и минимально инвазивной лапароскопической операции для донора [22,25, 52, 73, 98].Появление ЛДН стимулировало рост и распространение прижизненногодонорства почки.
В течение последних десяти лет данная операция являетсястандартным подходом при трансплантации почки от живого донора [53]. Хирурги,работающие в этой области, должны быть тщательно подготовлены и хорошознакомы с тонкостями различных методов ЛН у живого донора, их преимуществ инедостатков [17, 34, 60].Несмотря на то, что многолетний опыт выполнения трансплантации почки отживого родственного донора насчитывает большой объем наблюдений, ряд вопросов,связанных с забором почки лапароскопическим доступом, остается дискутабельным.К ним относится определение наилучшей с хирургической точки зрения сторонызабора донорской почки, структура хирургических осложнений и способыликвидации при их развитии, показания к выполнению симультанных операций,хирургическая техника операции, безопасная для донора и максимально щадящаядля почечного трансплантата.Все вышеперечисленное определило актуальность и выбор темы настоящегоисследования.Цель исследования: улучшить результаты лапароскопической нефрэктомии уживого донора за счет модификации техники операции.Для достижения поставленной цели были сформулированы следующиезадачи:91.
Определитьоптимальнуюсторонудлялапароскопическойтрансперитонеальной донорской нефрэктомии.2. Выявитьотличиялапароскопическойлапароскопическойнефрэктомии,донорскойвыполняемойпринефрэктомиидругихотурологическихзаболеваниях.3. Изучитьинтраоперационныеосложненияприлапароскопическойдонорской нефрэктомии, предложить алгоритм действий хирурга при их развитии.4. Усовершенствовать хирургическую технику лапароскопической донорскойнефрэктомии для минимально инвазивной и максимально безопасной хирургии длядонора.5. Обосновать возможность выполнения симультанных операций, определитьхирургическую тактику.Научная новизна исследования. Впервые в Россииобобщен опытлапароскопической нефрэктомии у живого донора при трансплантации почки,разработана научная идея малоинвазивной безопасной для донора операции.Предложена авторская модификация лапароскопической донорской нефрэктомии сиспользованиемзапатентованногоустройствадлялапароскопии,котороеоптимизирует хирургическую технику операции, позволяя получить анатомически ифункциональнополноценныйтрансплантат.Доказанаперспективностьееиспользования на практике.
Впервые обоснована целесообразность выполнениясимультанных операций при донорском заборе.Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана и внедренав клиническую практику модификация лапароскопической донорской нефрэктомии,основанная на применении устройства для лапароскопии (Патент РФ на полезнуюмодель №161539 от 06.04.2016г). Ее использование облегчает работу хирурга иповышает степень безопасности операции для донора, уменьшая среднююпродолжительность операции на 10,0%, уровень интраоперационной кровопотери на27,0% (p<0,05). Показана возможность и безопасность проведения симультанных10операций по поводу сопутствующих заболеваний совместно с лапароскопическимдонорским забором почки.Методология и методы исследования.
В основу работы положен ретро- ипроспективныйанализданныхкомплексаклинико-лабораторных,инструментальных исследований, а также оперативных вмешательств у 92пациентов, перенесших лапароскопическую нефрэктомию в период 2014–2016 гг..(Таблица 1). Исследование проведено на базе ФГБУ "Федеральный клиническийцентр высоких медицинских технологий федерального медико-биологическогоагентства", Московская обл., г. Химки, мкр. Новогорск.Все больные в зависимости от показаний к лапароскопической нефрэктомиибыли стратифицированы на 2 группы. Первую группу составили 47 пациентов(доноры), которым лапароскопическая нефрэктомия выполнялась в связи с ихжеланием стать донорами почки для близких родственников, страдающихтерминальнойстадиейхроническойпочечнойнедостаточности(ХПН)инуждающихся в трансплантации.Таблица 1 — Распределение пациентов по группамГруппаКоличество пациентовПричина лапароскопическойнефрэктомииДоноры почкиЗаболевания почки, приводящие кнеобходимости нефрэктомииВсего12n47%51,14548,992100Во вторую группу (сравнения) было включено 45 пациентов, которымлапароскопическая нефрэктомия была выполнена по поводу заболеваний почки.
Вгруппусравнения(n=45)невключалибольныхсзапущеннойстадиейонкологического процесса (с прогнозируемой длительной осложненной операцией срасширенной лимфаденэктомией), пациентов после перенесенного пионефроза и т.д.Это позволило повысить степень чистоты исследования, так как оценивались две11группы лапароскопических нефрэктомий (донорская и сравнения), имеющиесхожую хирургическую тактику и прогнозируемую продолжительность операции.При выборе стороны донорского забора руководствовались общепринятымиправилами:•если почки физиологически различны, то донору оставляют «лучшую» вфункциональном отношении почку;•при прочих равных условиях (в отношении сосудистой анатомии, размеров,функции) предпочтительной для забора является левая почка, так как длинная леваяпочечная вена технически более удобна при имплантации почечного трансплантатареципиенту.Абсолютные показания к правосторонней ЛДН: больший размер и лучшаяфункция левой почки; фибромускулярная дисплазия правой почечной артерии (пристенозе почечной артерии сосуд пересекается дистальнее зоны сужения).Относительные показания для забора справа: множественные почечныеартерии или вены левой почки; кисты правой почки; нефроптоз справа; аномалияразвития ЧЛС слева (удвоение и т.д.).Прианализесопутствующихзаболеванийучитывалихирургические(холецистит) и гинекологические (киста яичника) заболевания, предполагающиевозможность проведения симультанной операции.Сроки наблюдения колебались в пределах от 8 до 33 месяцев и составили вгруппе 1 — 19,0 [12,0; 26,0], в группе 2 — 20,0 [13,0; 26,0] месяцев, p=0,687.В ходе обследования пациентов основывались на том, что полное современноеобследование является ключом к проведению успешной операции, а в случае сдонорским забором позволяет выявить противопоказания для операции, определитьможет ли конкретный кандидат стать донором почки без угрозы собственномуздоровью.Комплекс предоперационного обследования включал в себя следующее:выяснение анамнеза, сбор жалоб пациентов, физикальное обследование, осмотр,12лучевые методы исследования, клинико-лабораторные данные.Пациентам из 1 (доноры) и 2 (сравнения) группы первоначально проводилсястандартный перечень обследований, необходимых для плановой госпитализации.Все пациенты при госпитализации имели заключение терапевта, рентгенографиюорганов грудной клетки, данные клинико-лабораторных и лучевых методовобследования.При обследовании доноров особое внимание обращали на биохимическоеисследование крови в отношении показателей мочевины, креатинина, общего белкаи его фракций, свертывающей системы крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
