Диссертация (1154782), страница 5
Текст из файла (страница 5)
относительно результатовиспользования левой или правой почки для донорства среди 279 пациентов,перенесших ЛДН в период с августа 1998 г. по апрель 2009 г., у 260 донороввыполнена левосторонняя ЛН и у 19 правосторонняя ЛДН, существенных различиймеждудвумягруппамивотношениискоростиклубочковойфильтрации(129,5±32 мл/мин против 127,3±26 мл/мин у правосторонней ЛДН), длительностиоперации (228±58 мин по сравнению 226±62 мин), послеоперационному уровнюкреатинина у доноров (1,36±0,9 мг/дл против 1,48±0,8 мг/дл), частоты конверсии воткрытые операции (6,6% по сравнению с 5,3%) не отмечено. Причинами перехода коткрытым операциям были кровотечения, анатомические проблемы и наличие спаек[63].Были проведены ряд исследований, сравнивающих чистую ЛДН и мануально-26ассистированную ЛДН [23, 45].При анализе лапароскопической донорской нефрэктомии, проведенным ChoiS.W.
с соавторами, выполненной 608 донорам в период с февраля 2000 г. по июль2012 г., не выявлено существенных различий по длительности операции, временитепловой ишемии, уровню кровопотери, пребыванию в больнице между группамичистой ЛДН и мануально-ассистированной ЛДН. Также не было обнаруженоразличий в значениях креатинина сыворотки крови и оценке скорости клубочковойфильтрации [45].В одном из исследований получен результат, что чистая ЛДН характеризуетсябольшей частотой осложнений во время операции (5,2% против 2,0%, р<0,01) ичаще переходит в конверсию (0,8% против 0,4%, р=0,047), чем мануальноассистированная ЛДН [114].Другой мета-анализ (Fabian J.F., Mancilla E., Aburto J.S.), посвященныймануально-ассистированным ЛДН, выполненным 238 донорам с сентября 2006 г.
поиюль 2015 г., показал следующие результаты: у 227 (95,37%) доноров забор почкивыполнен с левой стороны и у 11 (4,63%) — с правой стороны. Из доноров 54,1%были женщинами. Средний возраст составил 38,17 года, теплая ишемия — 5,07(диапазон 3–13) мин, время операции — 168,85 мин (диапазон 90-306) и среднийуровень интраоперационной кровопотери — 139 мл (диапазон 25-650) [48].Lucas S.М., Liaw A., Mhapsekar R. проанализировали 152 чистых ЛДН и 116мануально-ассистированных ЛДН, выполненных одним хирургом с 2002 по 2011 гг.При этом мануально-ассистированная ЛДН чаще выполнялась для правостороннегозабора почки (41,1% против 17,1%, р<0,001) и у пожилых доноров (возраст41,4 против 37,5 года, р=0,011).
Теплая ишемия был короче для мануальноассистированной ЛДН, чем для чистой ЛДН (120 с против 145 с, p<0,001). Среднеевремя операции было короче для мануально-ассистированной ЛДН (155 против165 мин, p=0,038) [26].271.3 Особенности ретроперитонеальной лапароскопической нефрэктомииу живого донораПри наличии противопоказаний для забора левой почки у живого доноравозможна ЛДН справа [30]. Однако выполнение ЛДН справа трансперитонеальнымдоступом является более сложной операцией, чем соответствующая ЛДН слева [42].Это подтверждается малочисленностью правосторонних ЛДН по отношению к ЛДНслева. Технические трудности, которые могут возникнуть при трансперитонеальнойправостороннейЛДН,обусловленыналичиемкороткойпочечнойвены,ретрокавальным расположением почечной артерии, необходимостью широкоймобилизации окружающих тканей.Следует отметить, что множественные почечные артерии (особенно слева)представляют собой особую проблему для хирургов во время донорскойнефрэктомии и трансплантации почек [71].
При исследовании, проведенном AlOraifi с коллегами, среднее время операции было статистически выше в группе смножественными почечными артериями (168,1 мин против 135,3 мин, р=0,001),однако при этом среднее время тепловой ишемии было одинаковым, не былоосложнений и переходов к открытой нефрэктомии. Длительность госпитализации удоноров была схожей в обеих группах, отсутствовали статистически значимыеразличия в непосредственной функции аллотрансплантата среди двух групп [61].Ретроперитонеальную ЛДН у ЖРД первым применил Yang в 1994 г., то естьданныйспособпоявилсянагодраньшедовыполненнойRatnerтрансперитонеальной ЛДН (1995 г.), однако широкого распространения не получил.Прианализепубликацийотмеченозначительноепреобладаниеправосторонней ретроперитонеальной ЛДН над левосторонней.
Малое количестволевостороннейретроперитонеальнойЛДН,возможно,обусловленомалымосвоением данной методики большинством хирургом по сравнению с левостороннейтрансперитонеальнойЛДН,характеризующейсяхорошимирезультатамии28являющейся стандартным методом забора почки у ЖРД [102].По исследованию Kashiwadate T., Tokodai K., Amada N., направленному насравнение безопасности и эффективности ретроперитонеоскопической нефрэктомииу донора с правой и левой стороны, время, необходимое для извлечениятрансплантата, и общее время операции были короче в группе правостороннейретроперитонеальной ЛДН, чем в группе левосторонней (152 против 168 мин,р=0,016, 175 против 195 мин, р=0,0059). Только один случай правостороннейретроперитонеальной ЛДН потребовал конверсии в открытую операцию из-занеконтролируемого кровотечения из нижней полой вены [90].При выполнении ЛДН трансперитонеальным доступом справа в ряде случаевотмечены повреждения кишечника, печени, диафрагмы, крупных сосудов, а такжеявления стойкого послеоперационного пареза кишечника.В этом отношении ретроперитонеальный доступ при ЛДН справа имеетопределенныепреимуществапередтрансперитонеальным.Приретроперитонеальной ЛДН снижается вероятность повреждения органов брюшнойполости, риск развития послеоперационного пареза кишечника.
Это имеет значениепри наличии у донора предыдущих, часто неоднократных операций на органахбрюшной полости, спаечной болезни, обуславливающих развитие возможныхтехнических трудностей при выборе трансперитонеального доступа [35].Ретроперитонеальная ЛДН справа обеспечивает хороший доступ к почечнымсосудам. Это имеет определенное значение, так как в ряде случаев приправосторонней трансперитонеальной ЛДН возможно возникновение техническихтрудностей в процессе операции.
Они могут быть обусловлены ранним делениемпочечной артерии, необходимостью ее выделения позади короткой почечной вены инижней полой вены или в аорто-кавальном промежутке. При ретроперитонеальнойЛДН справа доступ к почечной артерии и вене более быстрый и удобный. Этодостигается тем, что нет необходимости в широкой мобилизации почки, восходящейободочной и двенадцатиперстной кишки. При этом правая почечная артерия29мобилизуется на большом протяжении позади нижней полой вены, достигаетсяоптимальная для пересадки длина почечных сосудов трансплантата.При выполнении забора почки у ЖРД ретроперитонеальным доступомуглекислый газ не вводится в брюшную полость.
Формируемая полость взабрюшинномпространствевыраженногодавленияимеетнаограниченныйдиафрагмуиобъемнижнююинеполуюоказываетвену,каккарбоксиперитонеум при трансперитонеальной ЛДН. В результате снижаютсяанестезиологические риски сердечно-сосудистых и легочных осложнений, чтоособенно важно при проведении операции пожилым людям [80].Elmaraezy A.
с коллегами был проведен метаанализ для сравнения методикиретроперитонеальноймануально-ассистированнойЛДНичистойтрансперитонеальной ЛДН. При этом ретроперитонеальная ЛДН превосходилатрансперитонеальную ЛДН с точки зрения сокращения продолжительностиоперации и времени теплой ишемии. Не было существенной разницы междуретроперитонеальной ЛДН и ЛДН с точки зрения кровопотери, времени пребываниявбольницеивыживаемостиинтраоперационныхтрансплантата.осложнениймеждуСоотношениедвумягруппамиобщегорискасущественнонеразличалось. Несмотря на то, что данный метаанализ не выявил существенныхразличий в отношении выживаемости трансплантата или интраоперационныхосложнений,общепринятойметодикойдонорскогозабораостаетсятрансперитонеальная ЛДН [99].По данным Arai K.
и соавт., среднее время ретроперитонеальной ЛДНсоставляло 242,2±37,0 (214,0–409,0) мин, а среднее количество кровопотери164,3±146,6 (10,0–1020,0) мл. Средний показатель времени тепловой ишемиисоставлял 2,8±1,0 (1,0–6,0) мин [86].При рандомизированном экспериментальном исследовании (Klop K., Kok N.F.,DolsL.F.),сравнивающемправостороннююретроперитонеальнуюЛДНстрансперитонеальной ЛДН, время операции существенно не различалось между30двумя группами (162 против 158 мин, р=0,98). При сравнении трансперитонеальнойЛДН с ретроперитонеальной ЛДН первая характеризуется более коротким временемтепловой ишемии (2,8 против 3,9 мин, р<0,001) и увеличенной кровопотерей (187против 50 мл, р<0,001).
При этом частота осложнений, интенсивность болевогосиндрома и длительность пребывания в больнице существенно не различалисьмежду данными группами [21, 33].К недостаткам ретроперитонеальной ЛДН относится более длительное времятепловой ишемии трансплантата. Это связано с тем, что почку выделяют попереднемедиальной поверхности только после пересечения почечных сосудов.Скудные анатомические ориентиры при проведении операции, возможное большоеколичество паранефральной жировой клетчатки могут представлять определенныетехнические трудности, особенно на этапах освоения методики.При анализе медицинской литературы найдены публикации, сравнивающиеанатомические и функциональные результаты правосторонней трансперитонеальнойЛДН и ретроперитонеальной ЛДН.J.F.
Abreu S.C, Ng C.S. приводят сравнения подобных операций, выполненныхв 2004 г. в Cleveland Clinic Foundation, США. Получены следующие результаты:время операции было больше для трансперитонеальной мануально-ассистированнойЛДН: 3,4±0,7 против 3,0±0,7 ч для ретроперитонеальной ЛДН.
Однако времятепловой ишемии было короче для трансперитонеального доступа (р<0,001). Длинапочечной вены и артерии были эквивалентны (2.4/3.4 против 2.3/3.2 см, р=0,5).Частота осложнений была схожа (10% против 7%, р=0,5). Длительность пребываниядоноров в стационаре была сходной в обеих группах (43,5±14,1 против 45,7±25,3 ч,р=0,1). Отдаленные результаты у реципиента по уровню креатинина одинаковые,отторжения трансплантатов не было ни в одной группе.
Данное исследованиеподтверждает, что применение обоих методов позволяет получить адекватную длинусосудов и почечные трансплантаты с хорошей функцией [88].311.4 Возможные осложнения лапароскопической нефрэктомии у живого донораБезопасность пациента при выполнении донорского забора почки являетсяважнейшим условием [16]. На оперирующей хирургической бригаде лежит большаяответственность, так как, здоровый человек подвергается сложной операции поудалению почки.Даже при условии, что не будет хирургических осложнений со стороныдонораприпроведенииЛН,интраоперационноеповреждениепочечноготрансплантата будет иметь негативные последствия - донор потеряет здоровуюпочку, реципиент - возможность трансплантации [43].При анализе мировой литературы относительно процента осложнений приЛДН получены следующие результаты.По данным большого исследования, проведенного Serrano O.K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
