Диссертация (1154782), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Они определяются положением почки (высоко, низко), тучностью пациента(чем более полный пациент, тем более латерально от срединной линии смещаютсяпорты), предпочтениями хирурга относительно доступа, но, как правило,51целесообразно руководствоваться принципом триангулярности. В ряде случаев,бывает полезным установка дополнительного 5-мм порта для второго ассистента посредней или передней подмышечной линии, что облегчает работу хирурга, позволяяоперировать обеими руками, особенно на этапе выделения почечных сосудов(Рисунок 14).3.3.2 Мобилизация нисходящей ободочной кишки и селезенкиПервым этапом ЛДН для обеспечения доступа к почке вначале необходимопровести мобилизацию ободочной кишки и селезенки.
Учитывая, что на данномэтапе необходимо атравматичное отведение кишки и селезенки, в случаемодифицированной техники ЛДН предполагается использование руки хирурга,проведенной в брюшную полость через ручной порт и лапароскопическогоинструмента.Рисунок 15 — Начало мобилизации нисходящей ободочной кишки. Рассечениепариетальной брюшины выполняется аппаратом LigaSure 10 мм (представлен нарисунке). Нисходящая ободочная кишка отведена медиально рукой хирурга дляисключения ее термического повреждения.
Стрелкой указана линия Тольда52Мобилизацию ободочной кишки выполняют по левому латеральному каналу вбессосудистой зоне по линии Тольда. Позадиободочная фасция (фасция Тольда)образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной брыжейкиободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины, в виде тонкойпластинки лежит между околоободочной клетчаткой и нисходящей ободочнойкишкой, разделяя эти образования. Степень выраженности данной различна, но, какправило, при осмотре левого латерального канала она заметна (Рисунок 15).На этом этапе возможно использование ультразвукового скальпеля. Онпозволяет проводить быстрое бескровное рассечение тканей и, помимо этого,конструкция инструмента позволяет использовать его как зажим.
При работе сданным инструментом следует помнить, что он имеет одну активную браншу,которая нагревается в процессе работы, а зона ожога может распространяться на 35 мм, поэтому линию рассечения брюшины целесообразно максимально отдалить откишки для предупреждения ее термического повреждения (Рисунок 16).Рисунок 16 — Рассечение брюшины под визуальным контролем. С помощью рукихирурга нисходящая ободочная кишка отведена медиально. Париетальная брюшиначетко визуализируется, рассекается 5-мм ультразвуковым скальпелем53После создания окна в париетальной брюшине полезен следующий прием.Отводя ободочную кишку рукой медиально и используя ультразвуковой скальпельпод линией рассечения, предварительно создается туннель, так чтобы брюшинапросвечивалась.
Проводя браншу инструмента под выделенную брюшину и смещаяее латерально от кишки, проводится рассечение, что позволяет минимизировать рискповреждения стенки кишки.Вниз париетальную брюшину рассекают до уровня подвздошных сосудов.Учитывая, что мобилизация мочеточника проводится до уровня его пересечения ссосудами, более дистальное рассечение брюшины нецелесообразно (Рисунок 17).Рисунок 17 — Рассечение брюшины под визуальным контролем. Париетальнаябрюшина рассечена до уровня пересечения с подвздошными сосудами. Нисходящаяободочная кишка мобилизована, отведена медиально (показано стрелкой).Вверх париетальную брюшину рассекают до селезеночного изгиба.
При этомжелательно провести вскрытие брюшины без подлежащих тканей и фасции Герота.Это важно тем, что на этапе выделения почечных сосудов (при условии сохранениявышеперечисленных структур) почка остается фиксированной к заднебоковой54стенке живота и не смещается медиально, тем самым не закрывая область ворот и неухудшая визуализацию операционного поля.После рассечения брюшины ободочную кишку с брыжейкой и параколическойклетчаткой смещают медиально. При этом важно выявить бессосудистую зонумежду брыжейкой и передним листком фасции Герота. Если не попасть в слой исразу рассечь передний листок почечной фасции, то может произойти нарушениедифференцировки слоев, есть риск кровотечения из сосудов паранефральнойклетчатки.
Манипуляции хирурга в слоях до бессосудистой зоны могут привести кразволокнению параколических тканей и брыжейки нисходящей ободочной кишки.У пациента без предыдущих операций на брюшной полости и травм примобилизации ободочной кишки обычно не возникает трудностей. Для этогонеобходимо пальцами руки захватить край оставшейся париетальной брюшины сбрыжейкой и, направляя его медиально, вторым инструментом тупо разделять тканив бессосудистой зоне. Спайки между брыжейкой и почечной фасцией рассекаются спомощью ультразвукового скальпеля (Рисунок 18).Рисунок 18 — Ободочная кишка отводится медиально (показано стрелкой).Обнажается передний листок фасции Герота (показано двойной стрелкой).55У доноров с избыточной массой тела на данном этапе могут возникатьопределенные технические трудности, связанные с чрезмерным количествомпараколической и паранефральной клетчатки, нарушенной дифференцировкойтканей.
При этом важно правильно выбрать нужный слой и осторожно смещатьободочную кишку медиально.Далее для снижения риска повреждения капсулы селезенки на этапевыделения верхнего сегмента почки выполняется частичная мобилизация селезенки.При рассечении париетальной брюшины по линии Тольда кверху необходимопересечь селезеночно-ободочную связку. Это первый этап мобилизации селезенки(Рисунок 19).Рисунок 19 — Рассечение селезеночно-ободочной связки. Для уменьшения рискакровотечения из сосудов, рассечение проводится коагуляционным инструментомВторым этапом является рассечение селезеночно-почечных связок междузоной верхнего сегмента почки и нижней поверхностью селезенки.
При этом нежелательно проводить диссекцию близко к поверхности селезенки и оказыватьбольшое давление на ткани. Данные действия могут привести к надрыву капсулы56селезенки и обнажению паренхимы, развитию паренхиматозного кровотечения. Вряде случаев при таком кровотечении трудно выполнить надежный гемостаз. Затемпроводятпересечениеселезеночно-диафрагмальныхсвязокичастичнуюмобилизацию селезенки по латеральной поверхности (Рисунок 20).Рисунок 20 — Мобилизация селезенки по латеральной поверхности. Селезенкаотведена медиально рукой хирурга. Ткани между селезенкой и диафрагмойрассекаются с помощью ультразвукового скальпеляПосле завершения мобилизации селезенка и ободочная кишка, находясь всвободномположении,недолжныпрепятствоватьобзоруидействиямоперирующего хирурга.3.3.3 Выделение мочеточника и почечных сосудов, мобилизация почкиПосле отведения нисходящей ободочной кишки медиально становитсявозможным выделение мочеточника.
Он располагается в конусовидно сужающейсякнизу, окруженной остатками почечной фасции, паранефральной клетчатке,57переходящей в парауретеральную клетчатку в желобе, образованном большойпоясничной мышцей и латеральной стенкой аорты.Принимая во внимание, что мочеточник при трансплантации почкианастомозируется непосредственно к мочевому пузырю реципиента, имеетпервостепенное значение сохранение его анатомической целостности и исключениетермического повреждения, как его стенки, так и питающих его сосудов. Этопозволяет снизить риск некроза мочеточника у реципиента и уменьшить вероятностьобразования стриктур.Учитывая, что на этапе выделения мочеточника и, особенно, почечныхсосудов на значительном протяжении необходима максимально прецизионнаятехника, в случае модифицированной техники ЛДН предполагается использованиеразработанного устройства для лапароскопии (патент РФ на полезную модель№161539от06.04.2016г),чтодаетвозможностьиспользоватьдвалапароскопических инструмента.При этом мочеточник выделяют в комплексе с гонадной веной ипарауретеральной клетчаткой.
Таким образом, ткани, окружающие мочеточник,служат своеобразным футляром, защищающим его от механических и термическихповреждений в процессе операции. Место лучшей визуализации мочеточниканаходится на его пересечении с подвздошными сосудами. Это связано сминимальным количеством парауретеральной клетчатки и его близостью кбрюшине, что часто используется при необходимости его выделения и при другихоперациях.При выделении мочеточника медиальной границей является гонадная вена.Для уменьшения степени травматизации стенки мочеточника и питающих егососудов его в комплексе с гонадной веной и парауретеральной клетчаткой отводяткверху и несколько латерально, визуализируют поясничную мышцу.
Дистальнойграницей мобилизации мочеточника являются подвздошные сосуды (Рисунок 21).После мобилизации мочеточника выполняют выделение почечных сосудов:58артерии и вены. На данном этапе операции удобен прием, когда ассистент отводитпочку за нижний сегмент почки вверх и латерально, при этом медиальный крайпочки и лоханка смещаются кверху, область почечных ворот и сосуды хорошовизуализируются.Рисунок 21 — Мобилизация левого мочеточника. Мочеточник просвечиваетсясквозь ткани (показан стрелкой), латерально располагается гонадная вена.В проекции почечных сосудов рассекается передний листок фасции Герота,визуализируется передняя поверхность почечной вены.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
