Диссертация (1154782), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Праваяпочечная вена, отходящая перпендикулярно от латерального края нижней полойвены, выделяется на расстояние, необходимое для последующего клипирования(Рисунок 35).Рисунок 35 — Правая почечная вена отходит перпендикулярно от нижней полойвены, выделена на длину, достаточную для наложения клипс (показано стрелкой).После выделения почечной вены проводят мобилизацию почки.
Леваяпочечная артерия, как правило, расположена позади нижней полой вены. Дляполучения сосудов трансплантата достаточной длины (для выполнения сосудистогоанастомоза без натяжения) почечная артерия клипируется и пересекается на уровнеаортокавального промежутка. Доступ в ретрокавальное пространство достигаетсяотведением почки кверху с ротацией ее в медиальном направлении.
Проводятвыделение почечной артерии в ретрокавальном пространстве до аортокавальногопромежутка. Методика клипирования и пересечения почечных сосудов аналогичнаЛДН слева (Рисунок 36).70Рисунок 36 — Правая почечная артерия выделена, наложена одна клипса (показанастрелкой). В правой половине рисунка видна нижняя полая вена с отходящей от нееправой почечной венойВитогеследуетотметить,чтоприменениепредлагаемойтехникилапароскопической донорской нефрэктомии с использованием разработанногоустройства для лапароскопии дает возможность сочетать преимущества чистой имануально-ассистированной методики и модифицировать технику выполнения ЛДН,используя наиболее подходящий метод на определенных этапах операции, дляповышения безопасности процедуры для донора и улучшения результатовтрансплантации почки.71ГЛАВА 4. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ4.1 Особенности выбора стороны для лапароскопической трансперитонеальнойдонорской операцииВ ходе работы мы посчитали важным проанализировать значимость рядафакторов, способных повлиять на выбор способа забора донорской почки и стороныоперативного пособия.
В нашем случае у всех 47 доноров нефрэктомия былавыполнена лапароскопическим доступом. На текущий момент в мире выполненобольшое количество научных работ и мета-анализов, доказывающих преимуществолапароскопического доступа забора почки над открытой донорской нефрэктомиейпо длительности госпитализации, интенсивности болевого синдрома, степенитравматизации донора и т.д.
Поэтому в данном исследовании делали упор насравнении ЛДН именно с ЛН (а не с открытой классической), выполняемой придругихурологическихзаболеваниях,чтопозволиловыявитьособенностилапароскопического доступа для забора почечного трансплантата у живого донора.Мыотталкивалисьоттого,чтоЛДНявляетсяобщепринятымпредпочтительным способом забора почечного трансплантата при отсутствиипротивопоказаний непосредственно к лапароскопии.
Несмотря на то, что списокпротивопоказаний напрямую зависит от опыта оперирующего хирурга и уровняоперационного оборудования, есть общепринятый перечень заболеваний исостояний организма, когда лапароскопический доступ нецелесообразен. Учитываяспецификудонорскойобследованномунефрэктомиидонору),такие(операцияпроводитсяабсолютныездоровому,противопоказанияклапароскопическому доступу, как поздние сроки беременности, инфекция переднейбрюшной стенки, перитонит и т.п.
не затрагивались априори.К возможным заболеваниям, ограничивающим выбор лапароскопического72доступа у донора, относили: спаечную болезнь, грыжи передней брюшной стенки,выраженное ожирение, неоднократные операции на брюшной полости. При этомналичие ранее проведенных операций на органах брюшной полости в ряде случаевможет создавать определенные технические сложности для лапароскопическогодоступа.При анализе операций всей выборки пациентов, которым выполнялась ЛН(n=92), было выявлено увеличение общей длительности операции при ранеепроведенном хирургическом вмешательстве на брюшной полости (192,5 [160,0;225,0] мин против 165,0 [130,0; 200,0] мин при отсутствии такого вмешательства ванамнезе, p=0,04). Анализируя изучаемые группы отдельно, можно отметитьбольшую зависимость длительности операции от наличия вмешательств набрюшной полости в анамнезе в группе доноров (200,0 [170,0; 225,0] и 165,0 [155,0;200,0] мин, соответственно, p=0,046) по сравнению с группой сравнения (170,0[155,0; 210,0] и 160,0 [125,0; 192,5], соответственно, p=0,161), при этом различия вгруппе доноров достигли статистически значимого уровня (Рисунок 37).группа сравнения340320300280260240мин220200180160140120100806040былине былиМедиана25%-75%Мин-Макспредшествующие операции на брюшной полости* различия достигли статистически значимого уровняРисунок 37 — Длительность операции в зависимости от проведенных ранееоперативных вмешательств на органах брюшной полости73При анализе всех пациентов (n=92) было выявлено статистически значимоеувеличение общей продолжительности ЛН справа (187,5 [160,0; 240,0] мин против166,5 [135,0; 200,0] мин по сравнению с левосторонним вмешательством, p=0,037).Анализируя изучаемые группы отдельно, можно также отметить, что подобнаятенденция выявляется в обеих группах, при этом различия достигли статистическизначимого уровня и в группе доноров, и в группе сравнения.
В группе доноровпродолжительность операции слева составила 170,0 [145,0; 210,0] мин, справа —220,0 [182,5; 237,5] мин, p=0,049. В группе сравнения — 155,0 [120,0; 200,0] и 180,0[150,0; 240,0], соответственно, p=0,045 (Рисунок 38).* различия достигли статистически значимогоуровняРисунок 38 — Длительность операции в зависимости стороны нефрэктомииПри анализе результатов ЛН у пациентов обеих групп (n=92) было выявленоувеличение уровня интраоперационной кровопотери при ЛН справа. Для всейвыборки кровопотеря при левосторонней ЛП составила 180,0 [140,0; 250,0] мл, дляправосторонней 200,0 [150,0; 240,0], p=0,781; в группе доноров — 200,0 [150,0;250,0] и 220,0 [195,0; 275,0] мл, p=0,479, соответственно; в группе сравнения —180,0 [120,0; 220,0] и 200,0 [130,0; 200,0] мл, соответственно, p=0,627 (Рисунок 39).74донорыгруппа сравнения600600550550500500450450400400350млмл3503003002502502002001501501001005050праваялеваяМедиана25%-75%Мин-Макс0праваялеваяМедиана25%-75%Мин-Макссторона операциисторона операцииРисунок 39 — Объем интраоперационной кровопотерив зависимости от стороны нефрэктомииПри оценке стороны (правая, левая), с которой осуществляли донорский забор,в ходе данного исследования выявлено преобладание левосторонней ЛДН (83,0%)над правосторонней (17,0%) (p=0,014), что соответствует данным мировойлитературы: слева — 78%, справа — 22% [89].При сравнении результатов нашего исследования с данными мировойлитературы, выявлено, что большинство источников также отмечают тенденцию кбольшей кровопотере и продолжительности операции в группе правостороннихЛДН по сравнению с левосторонними (303 мин против 274 мин, р>0,05) [112].
Приэтом выраженных различий в количестве интраоперационных осложнений иконверсий в открытую операцию не выявлено. Ряд исследований приводят данные оболее коротком времени операции (средневзвешенная разница — 13,44 мин,доверительный интервал 95% от 22,73–4,15 мин, р=0,005) и более низкойинтраоперационной кровопотери (средневзвешенная разница — 10,53 мл, 95%доверительный интервал от 17,43 до 3,64 мл, р=0,003) для правосторонней ЛДН[89].Несмотря на отсутствие выраженных различий в продолжительности ивеличине кровопотери для ЛДН, большинство заборов почки у живого донора75(95,37%) выполняются с левой стороны, что, вероятнее всего, связано санатомически более длинной левой почечной веной, технически более удобной дляимплантации почечного трансплантата реципиенту [48].Такимобразом,можнорезюмировать,чтолапароскопическаятрансперитонеальная нефрэктомия слева является оптимальным способом заборапочки у живого донора при трансплантации.
Это подтверждается тем, что прианализе операций у доноров выявлено статистически значимое увеличение общейпродолжительности ЛН справа 220,0 [182,5; 237,5] мин, слева — 170,0 [145,0; 210,0]мин, p=0,049, также отмечалась большая интраоперационная кровопотеря при ЛДНсправа — 220,0 [195,0; 275,0] против 200,0 [150,0; 250,0] мл слева, p=0,479. Помимоэтого, левая почка более предпочтительна для забора, так как длинная леваяпочечная вена технически более удобна при имплантации почечного трансплантатареципиенту.
Однако в ряде случаев (при наличии противопоказаний к ЛДН слева)целесообразно выполнить лапароскопическую трансперитонеальную нефрэктомиюсправа.При оценке показаний к лапароскопическому доступу при заборе донорскойпочки показано, что наличие предыдущих открытых операций на переднейбрюшной стенки не является противопоказанием к трансперитонеальной ЛДН.Однако в группе доноров выявлено статистически значимое увеличение общейдлительности операции на 21,1% при наличии в анамнезе проведенного ранеехирургического вмешательства на брюшной полости, p=0,046.4.2 Особенности лапароскопической донорской нефрэктомииТребования,предъявляемыекполучаемомупочечномутрансплантату,формируют уникальную методику забора почки (ЛДН) с бережным выделениемпочечных структур и максимально безопасную для донора.
Для выявленияособенностей лапароскопического доступа для забора почечного трансплантата у76живого донора мы выполнили сравнение ЛДН с наиболее близкой по техникемалоинвазивной операцией — ЛН, которая выполнялась пациентам (не донорам) поповоду других урологических заболеваний.Несмотря на то, что обе сравниваемые операции (ЛН и ЛДН) сходны, ЛДНимеет ряд отличительных признаков в технике операции.При анализе выявлена тенденция к большей продолжительности операции упациентов 1 группы (доноры) (180,0 [156,0; 220,0] мин), время операции упациентов 2 группы (сравнения) составило 170,0 [135,0; 200,0] мин, однако различияне достигли статистически значимого уровня (p=0,156) (Рисунок 40, Таблица 8).340320300280260240мин22020018016014012010080Медиана25%-75%Мин-Макс6040донорыгруппа сравненияРисунок 40 — Продолжительность операции в группе доноров и сравненияТакже наблюдалась большая интраоперационная кровопотеря в 1 группе(доноры) (200,0 [150,0; 250,0] мл) по сравнению со 2 группой (сравнения) (180,0[130,0; 200,0] мл), при этом различия достигли статистически значимого уровня,p=0,046 (Рисунок 41, Таблица 8).77* различия достигли статистически значимого уровняРисунок 41 — Интраоперационная кровопотеря в группе доноров и сравненияТаблица8—Распределениепациентовподлительностиоперациииинтраоперационной кровопотериПоказатель1 группа (доноры)(n=47)2 группа (сравнения)(n=45)pПродолжительностьоперации, мин180,0 [156,0; 220,0]170,0 [135,0; 200,0]0,156Интраоперационнаякровопотеря, мл200,0 [150,0; 250,0]180,0 [130,0; 200,0]0,046*Таким образом, в ходе исследования получили данные, что ЛДН, в отличие отклассической ЛН по поводу других урологических заболеваний, является болеепродолжительной операцией с большим уровнем кровопотери.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
