Диссертация (1154782), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Анализируя изучаемыегруппы отдельно, можно отметить большую зависимость длительности операции отналичия вмешательств в брюшной полости в анамнезе в группе доноров (200,0[170,0; 225,0] и 165,0 [155,0; 200,0] мин, соответственно, p=0,046) по сравнению сгруппой сравнения (170,0 [155,0; 210,0] и 160,0 [125,0; 192,5], соответственно,p=0,161), при этом различия в группе доноров достигли статистически значимогоуровня. Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о том,что наличие предыдущих открытых операций на передней брюшной стенке, хотя инеявляетсяпротивопоказаниемктрансперитонеальнойлапароскопическойдонорской нефрэктомии, увеличивает общую продолжительность донорского заборапочки на 21,2% по сравнению лапароскопической донорской нефрэктомией упациента без операций на брюшной полости в анамнезе, p=0,046.Принимая во внимание то, что при наличии у донора равных в анатомофункциональном отношении почек, выбор стороны операции может быть101осуществлен как справа, так и слева, был изучен объем кровопотери и длительностьоперации при правосторонней и левосторонней лапароскопической нефрэктомии.Согласно полученным данным, у всех оперированных пациентов (n=92) быловыявленостатистическизначимоеувеличениеобщейпродолжительностилапароскопической нефрэктомии справа (187,5 [160,0; 240,0] мин против 166,5[135,0; 200,0] мин по сравнению с левосторонним вмешательством, p=0,037).Анализируя изучаемые группы отдельно, можно отметить, что подобная тенденциявыявлялась в обеих группах, при этом различия достигли статистически значимогоуровня и в группе доноров, и в группе сравнения.
В группе доноровпродолжительность операции слева составила 170,0 [145,0; 210,0] мин, справа —220,0 [182,5; 237,5] мин, p=0,049. В группе сравнения — 155,0 [120,0; 200,0] и 180,0[150,0; 240,0], соответственно, p=0,045.При анализе результатов лапароскопической нефрэктомии у пациентов обеихгрупп (n=92) также было выявлено увеличение уровня интраоперационнойкровопотери при лапароскопической нефрэктомии справа. Для всей выборкикровопотеря при левосторонней лапароскопической нефрэктомии составила 180,0[140,0; 250,0] мл, для правосторонней 200,0 [150,0; 240,0] мл, p=0,781; в группедоноров — 200,0 [150,0; 250,0] и 220,0 [195,0; 275,0] мл, p=0,479, соответственно; вгруппе сравнения — 180,0 [120,0; 220,0] и 200,0 [130,0; 200,0] мл, соответственно,p=0,627.При оценке стороны (правая, левая) с которой осуществляли донорский забор,входенашегоисследованиявыявленопреобладаниелевостороннейлапароскопической донорской нефрэктомии (83,0%) над правосторонней (17,0%)(p=0,014), что соответствует данным мировой литературы: слева — 78%, справа —22% [89].На основании вышеизложенного можно резюмировать, что лапароскопическаятрансперитонеальная нефрэктомия слева является оптимальным способом заборапочки у живого донора при трансплантации.
Это подтверждается тем, что при102анализе операций у доноров выявлено статистически значимое увеличение общейпродолжительности лапароскопической нефрэктомии справа на 29,4% (p<0,05),кровопотери на 10,2% по сравнению с левосторонней. Помимо этого, левая почкаболее предпочтительна для забора, так как длинная левая почечная вена техническиболее удобна при имплантации почечного трансплантата реципиенту. Однако в рядеслучаев (при наличии противопоказаний к выбору левой почки) целесообразновыполнить лапароскопическую трансперитонеальную нефрэктомию справа.В силу того, что требования, предъявляемые к получаемому почечномутрансплантату, формируют уникальную методику забора почки (лапароскопическаядонорская нефрэктомия) с бережным выделением почечных структур и максимальнобезопаснуюдлядонора,входеисследованиявыявилиособенностилапароскопического доступа для забора почечного трансплантата у живого донора.Для этого сравнили лапароскопическую донорскую нефрэктомию с наиболееблизкойпотехникемалоинвазивнойоперацией—лапароскопическойнефрэктомией, которая выполнялась пациентам (не донорам) по поводу другихурологических заболеваний, при этом был выявлен ряд отличительных признаков потехнике операции.В ходе исследования была выявлена тенденция к большей продолжительностиоперации у пациентов 1 группы (доноры) (180,0 [156,0; 220,0] мин), время операцииу пациентов 2 группы (сравнения) составило 170,0 [135,0; 200,0] мин, однакоразличия не достигли статистически значимого уровня (p=0,156).
Анализ данныхвыявил достоверное увеличение интраоперационной кровопотери в 1 группе(доноры) (200,0 [150,0; 250,0] мл) по сравнению со 2 группой (сравнения) (180,0[130,0; 200,0] мл), p=0,046.Таким образом, в ходе исследования получены данные, что лапароскопическаядонорская нефрэктомия в отличие от лапароскопической нефрэктомии по поводудругих урологических заболеваний является более продолжительной операцией сбольшим уровнем кровопотери. При анализе техники лапароскопической донорской103нефрэктомии пришли к выводу, что причины, приводящие к увеличениюдлительности и объема кровопотери, связаны с хирургическими этапами иособенностямилапароскопическойдонорскойнефрэктомии,отличнымиотлапароскопической нефрэктомии, не связанной с донорством.
Во-первых, дляполучения полноценного функционирующего почечного трансплантата необходимомаксимально бережное выделение почки и ее структур. Во-вторых, для выполнениякачественного анастомоза с сосудами и мочевым пузырем реципиента приоптимальном размещении почечного трансплантата (во время второго этапатрансплантации) необходимо сохранение максимальной длины почечных сосудов имочеточника на этапе выполнения ЛДН. В-третьих, клипирование и пересечениепочечных сосудов выполняется последним этапом операции, что делает техническинеудобным мобилизацию почки по задней поверхности и зоне верхнего сегмента(при сохраненных сосудах и мочеточнике).Входеисследованиябылтакжевыявленотличительныйкритерий,применимый исключительно только к лапароскопической донорской нефрэктомии,— показатель времени тепловой ишемии почки — один из ведущих факторов,влияющих на ближайшую и отсроченную функцию трансплантата.
Временемтепловой ишемии следует считать промежуток времени от момента пережатияпочечной артерии до начала гипотермической перфузии, и он не должен превышатьнескольких минут. При этом стремление к уменьшению времени тепловой ишемииприводит к появлению особенностей хирургической техники лапароскопическойдонорской нефрэктомии: перед пересечением почечных сосудов почка полностьюмобилизуется, мочеточник клипируется и пересекается, рука хирурга вводится вбрюшную полость, после клипирования и пересечения сосудов почка извлекается ипередается для проведения гипотермической перфузии.
В нашем исследованиисреднее время тепловой ишемии в группе доноров (n=47) составило 100 [90; 110] с,что соответствует данным мировой литературы: среднее время тепловой ишемии —120 с [26, 86].104Резюмируядонорскаявышеописанное,нефрэктомиявыполняемойпривследуетотличиедругихототметить,чтолапароскопическаялапароскопическойурологическихзаболеваниях,нефрэктомии,несмотрянаорганоуносящий характер обоих вмешательств, является более продолжительнойоперацией (более 180,0 мин) с большей интраоперационной кровопотерей (более200,0 мл), p=0,046. Это связано с индивидуальными особенностями донорскогозабора: более бережное отношение к тканям, выделение мочеточника в комплексе сгонадной веной, значительная мобилизация сосудов, что позволяет получитьнеповрежденный почечный трансплантат высокого качества и делает работу хирургана определенных этапах операции особенно бережной и кропотливой.Приоценкеосложненийлапароскопическойнефрэктомиивнашемисследовании наиболее встречаемым стало кровотечение, которое возникло у 3доноров (6,4%) и 3 пациентов (6,7%) из группы сравнения, также у 1 донора (2,12%)было отмечено повреждение сальника.
К профилактике кровотечений относитсябережная работа с тканями по четким анатомическим ориентирам при хорошейвизуализации операционного поля. В случае развития кровотечения для еголиквидации от хирурга требуется выполнение систематизированного комплексадействий, что повышает степень безопасности операции для донора. В ходеисследования мы также выявили целесообразность проведения прицельного УЗИпереднейбрюшнойстенкидляисключенияспаечногопроцессавзонепредполагаемой первоначальной установки ручного порта, особенно у пациентов,перенесших открытые операции на брюшной полости.В ходе работы исходили из того, что основополагающими принципамилапароскопической донорской нефрэктомии является обеспечение безопаснойоперации для донора и получение анатомически и функционально полноценногопочечного трансплантата.
При анализе мировой литературы было получено большоеколичестворазнородныхметодик,однакопревалирующееколичестволапароскопическая нефрэктомий у живого донора выполняется двумя основными105способами: чистая и мануально-ассистированная. Для модификации техникиоперации лапароскопической донорской нефрэктомии и повышения безопасностиоперации для донора мы выполнили анализ данных методик и при этом выявилидостоинства и недостатки каждой из них.На основании этого был сделан вывод, что и чистая и мануальноассистированная лапароскопическая донорская нефрэктомия имеют друг переддругом ряд преимуществ и недостатков, при этом недостатки одной методикиявляются преимуществами другой и наоборот.
Сочетание чистой и мануальноассистированной лапароскопической методики в ходе одной операции дало бывозможность модифицировать технику выполнения лапароскопической донорскойнефрэктомии, используя наиболее подходящий способ для определенного этапаоперации.
Таким образом, был бы снижен риск возникновения осложнений,повысилась безопасность процедуры для донора, а работа операционной бригадыстала бы более комфортной.Учитывая необходимость в создании устройства, позволяющего выполнитьбыстрый переход от мануально-ассистированной к чистой лапароскопическойтехнике и наоборот, используя первоначальное расположение портов и бездополнительных разрезов, в ходе исследования было разработано устройство длялапароскопии (Патент РФ на полезную модель №161539 от 06.04.2016г).
Примодификации техники лапароскопической донорской нефрэктомии с использованиемустройства основывались на следующих принципах: этапы операции, когдатребуется безопасное отведение органов и тканей, быстрое извлечение органавыполнять с помощью руки хирурга, проведенной в брюшную полость через ручнойпорт; этапы, связанные с прецизионной работой (выделение и клипирование сосудов,мочеточника и т.д.), где удобнее применять чистую лапароскопическую технику, сиспользованием разработанного устройства для лапароскопии.В данном исследовании устройство для лапароскопии было применено у 11пациентов 1 группы (доноры).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
