Диссертация (1154782), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При сравнении интраоперационных показателей в106группе доноров (n=47) между подгруппой 1(а) (лапароскопическая донорскаянефрэктомия с применением устройства для лапароскопии) и подгруппой 1(б)(лапароскопическая донорская нефрэктомия без применения устройства длялапароскопии) выявлено, что в подгруппе 1(а) отмечается статистически достоверноменьшая продолжительность операции (168,0 [145,0; 200,0] против 185,0 [160,0;237,5]мин,p=0,048),атакжестатистическидостоверноменьшаяинтраоперационная кровопотеря (150,0 [110,0; 200,0] и 205,0 [155,0; 280,0] мл,соответственно, p=0,032). Различий в продолжительности тепловой ишемии невыявлено: 98,0 [95,0; 112,0 и 100,0 [90,0; 110,0] с, соответственно, p=0,763.Интраоперационные осложнения (кровотечение) наблюдали только в подгруппе 1(б).При сравнении результатов лапароскопической донорской нефрэктомии сиспользованием устройства для лапароскопии с данными мировой литературы такжеотмечается меньшая средняя продолжительность операции 168,0 [145,0; 200,0] минпротив 228±58 мин [63], кровопотери 150,0 [110,0; 200,0] мл против 194±184 мл [59]для группы с разработанным устройством.На основании полученных данных можно сделать вывод, что применениеразработанного устройства для лапароскопии (Патент РФ на полезную модель№161539от06.04.2016г.)позволяетмодифицироватьлапароскопическуюдонорскую нефрэктомию, путем обеспечения гибридной хирургической техники,сочетающей преимущества мануально-ассистированной и чистой лапароскопическойоперации.
Его использование увеличивает прецизионность манипуляций, снижаеттравматизацию тканей, облегчает работу хирурга и повышает степень безопасностиоперации для донора, уменьшая среднюю продолжительность операции на 10,0%,уровень интраоперационной кровопотери на 27,0%, (p<0,05).В ходе исследования основывались на том, что донору, имеющемусопутствующие заболевания, подходящие для планового оперативного лечениялапароскопическим доступом, возможно выполнение симультанной операции приусловии, что это не осложнит проведение донорской нефрэктомии.
В 1 группе107(доноры) (n=47) симультанная операция была выполнена 7 пациентам: у 4 (8,5%) поповоду калькулезного холецистита, у 3 пациенток (6,3%) по поводу крупной кистыяичника. При сравнении результатов в группе доноров между подгруппой 1а(симультанные операции) (n=7) и подгруппой 1б (лапароскопическая донорскаянефрэктомия без симультанных операций) (n=40), ожидаемо отмечено увеличениевремениоперациидляподгруппыссимультаннымиоперациями,однакостатистически значимого уровня различия не достигли: 195,0 [145,0; 305,0] и 175,5[117,5; 265,0] мин (p=0,754). Интраоперационные осложнения отмечали только упациентов 1(б) подгруппы.
В 1(а) подгруппе с симультанными операциямиосложнений на этапе проведения второго этапа операции не выявлено.На основании полученных в ходе исследования данных можно сделать вывод,что выполнение симультанной операции у донора по поводу имеющегосясопутствующего заболевания целесообразно, при условии, что их выполнение неосложнит проведение донорской нефрэктомии.
Это подтверждается тем, чтовыявленное на этапах обследования сопутствующее заболевание находится внестадии обострения, таким образом, уменьшается вероятность возникновениятехнических трудностей, связанных с воспалительной инфильтрацией тканей,нарушением дифференцировки слоев, помимо этого в процессе лапароскопическойдонорской нефрэктомии уже создан карбоксиперитонеум, установлен ряд троакаров.Таким образом, симультанная операция позволит донору избежать нового наркоза иполноценной операции по поводу сопутствующего заболевания.В ходе исследования при анализе симультанных операций выявлено, чтопервымэтапомцелесообразновыполнитьлапароскопическуюдонорскуюнефрэктомию, представляющую основную цель вмешательства, а вторым —симультанную операцию по поводу сопутствующего заболевания.
Это обусловленотем, что в случае выполнения симультанной операции по поводу сопутствующегозаболеваний первым этапом, могут возникнуть осложнения, увеличивающие времяоперации и повышающие степень анестезиологических рисков, которые приведут к108тому, что на этапе донорского забора хирург будет работать в условиях нарушеннойдифференцировки тканей, ограниченный во времени, или же привести к отмене,запланированной вторым этапом, лапароскопической донорской нефрэктомии.Однако, в ряде случаев допустимо выполнение первой операции по поводусопутствующей патологии для обеспечения доступа к зоне основной операции(лапароскопической донорской нефрэктомии). Это возможно, когда изменения вбрюшной полости за счет сопутствующего заболевания препятствуют проведениюлапароскопической донорской нефрэктомии в стандартном режиме.
В этом случаепроведение симультанной операции по поводу сопутствующего заболевания первойявляется этапом подготовки к основной операции — лапароскопической донорскойнефрэктомии.Витогеследуетотметить,чтовмиреотмечаетсястойкийросттрансплантаций, выполненных от ЖРД. Пересадка почки от ЖРД на сегодняшнийдень позволяет частично решить проблемы растущего дефицита донорских органови, бесспорно, является наиболее эффективным методом лечения больных стерминальной стадией ХПН. Требования, предъявляемые к получаемому почечномутрансплантату, формируют уникальную активно развивающуюся методику заборапочки с бережным выделением почечных структур и максимально безопасную длядонора.На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:1.Лапароскопическаятрансперитонеальнаянефрэктомияслевапосравнению с правосторонней характеризуется меньшей продолжительностью (170,0против 220,0 мин, p=0,049) и меньшей интраоперационной кровопотерей (200,0против 220,0 мл, p=0,479), что в совокупности с анатомически более длинной левойпочечнойвеной,техническиболееудобнойприимплантациипочечноготрансплантата реципиенту, является оптимальным способом забора почки у живогодонора при трансплантации.2.Лапароскопическуюдонорскуюнефрэктомиювсравнениис109лапароскопическойнефрэктомией,выполняемойпридругихурологическихзаболеваниях, отличает более высокая продолжительность операции (180,0 минпротив 170,0 мин, p=0,156) и большая интраоперационная кровопотеря (200,0 против180,0 мл, p=0,046), обусловленные необходимостью максимально бережноговыделения почечных структур в силу требований, предъявляемых к получаемомупочечному трансплантату.3.Наиболеечастымосложнениемлапароскопическойдонорскойнефрэктомии является интраоперационное кровотечение (6,4%).
К его профилактикеотносится бережная работа с тканями по четким анатомическим ориентирам прихорошей визуализации операционного поля. В случае развития кровотечения для еголиквидациицелесообразновыполнениемероприятийвсоответствииспредложенным алгоритмом действий хирурга при массивном кровотечении.4.Разработанное устройство для лапароскопии (патент РФ на полезнуюмодель №161539 от 06.04.2016 г.) позволяет оптимизировать лапароскопическуюдонорскуюнефрэктомию,сочетающуюобеспечиваяпреимуществагибриднуюхирургическуюмануально-ассистированнойитехнику,чистойлапароскопической донорской нефрэктомии.
Его применение уменьшает среднююпродолжительность операции (168,0 против 185,0 мин, p=0,048) и уровеньинтраоперационной кровопотери (150,0 и 205,0 мл, p=0,032) по сравнениюлапароскопической донорской нефрэктомией без применения устройства.5.Проведениесимультанныхоперацийпоповодусопутствующихзаболеваний при лапароскопической донорской нефрэктомии обоснованно приусловии, что их выполнение не осложнит проведение донорской нефрэктомии.
Приэтом первым этапом целесообразно выполнение забора донорской почки, а вторым— симультанной операции по поводу сопутствующего заболевания. В ряде случаевдопустимо выполнение первой операции по поводу сопутствующей патологии дляобеспечения доступа к зоне основной операции (лапароскопической донорскойнефрэктомии).110Результатыисследованияпозволяютсформулироватьпрактическиерекомендации:1.Примануально-ассистированнойлапароскопическойдонорскойнефрэктомии целесообразно проведение прицельного УЗИ передней брюшнойстенки для исключения спаечного процесса в зоне предполагаемой первоначальнойустановки ручного порта, особенно у пациентов, перенесших открытые операции наорганах брюшной полости.2.При лапароскопической нефрэктомии у живого донора целесообразноприменение разработанного устройства для лапароскопии, которое облегчаетвыполнение лапароскопической донорской нефрэктомии и повышает безопасностьоперации для донора.Перспективы дальнейшей разработки темы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
