Диссертация (1154782), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Это показано, когдаизменения в брюшной полости за счет сопутствующего заболевания препятствуютпроведению ЛДН в стандартном режиме. В этом случае возможно проведениесимультаннойоперациипоповодусопутствующегозаболеванияпервой,рассматривая ее как этап подготовки к основной операции — ЛДН. Например, привыявлении выраженного спаечного процесса в зоне проекции правой почки инижнего края печени при наличии хронического холецистита при выполнениидонорского забора правой почки первым этапом целесообразно выполнитьадгезиолизис и холецистэктомию, а затем ЛДН справа.Как правило, вопрос о целесообразности проведении симультанной операциипо поводу сопутствующего заболевания решается после выполнения этапа ЛДН.При этом учитывается длительность основной операции, возникшие осложнения,величинапроводитсякровопотери, анестезиологические риски. Симультаннаяприусловии,чтоеевыполнениенеутяжелитоперациятечениепослеоперационного периода у донора.Характер расстановки троакаров при ЛДН и симультанной операцииопределяется оперирующим хирургом.
При первичном размещении портовцелесообразно руководствоваться удобством их позиции для проведения основного96этапа — ЛДН. Установка одного или нескольких дополнительных троакаров наэтапе симультанной операции не принесет выраженной травмы для донора, однакопозволит комфортно и качественно выполнить оба оперативных вмешательства.
Асмещение первичных троакаров в стремлении выполнить две операции из одногодоступа минимальным количеством портов может, в свою очередь, привести кнеудобствам и техническим трудностям как на этапе ЛДН, так и симультаннойоперации.Наличие сопутствующего заболевания на контралатеральной стороне отзабора почки не является противопоказанием для симультанной операции. В данномслучае после выполнения ЛДН, дренирования, пациент укладывается в положение,удобное для проведения второго этапа операции, обрабатывается операционноеполе, по необходимости вводятся дополнительное порты и проводится симультаннаяоперация.Показания и хирургическая тактика при проведении симультанных операцийопределяется оперирующим хирургом в каждом конкретном случае, однако можносформулировать ряд общих положений, применимых к симультанным операциямпри ЛДН:•симультанная операция проводится при условии, что ее выполнение неутяжелит донорство.•в большинстве случаев первым этапом выполнятся ЛДН, а вторым —симультанная операция по поводу сопутствующего заболевания.•в ряде случаев, выполнение первой симультанной операции как этапаподготовки к основной операции ЛДН допустимо.•при первичном размещении портов целесообразно руководствоватьсяудобством их позиции для проведения основного этапа — ЛДН.•наличие сопутствующего заболевания на контралатеральной стороне отзабора почки не является противопоказанием для симультанной операции.Несмотря на то, что у группы доноров, которым проводилась симультанная97операция, отмечено несколько большая продолжительность операции по сравнениюс ЛДН без симультанных операций — 195,0 [145,0; 305,0] и 175,5 [117,5; 265,0] мин,мы считаем проведение симультанных операций при донорском заборе при наличиипоказаний целесообразным.
В группе ЛДН с симультанными операциямиинтраоперационные осложнения не выявлены, а ожидаемое увеличение времениоперации связано с временем, непосредственно затраченным на этап симультаннойоперации.На основании полученных в ходе исследования данных можно сделать вывод,что выполнение симультанной операции у донора по поводу имеющегосясопутствующего заболевания целесообразно, при условии, что их выполнение неосложнит проведение донорской нефрэктомии.
Это подтверждается тем, чтовыявленное на этапах обследования сопутствующее заболевание находится внестадии обострения, таким образом, уменьшается вероятность возникновениятехнических трудностей, связанных с воспалительной инфильтрацией тканей,нарушением дифференцировки слоев, помимо этого в процессе лапароскопическойдонорской нефрэктомии уже создан карбоксиперитонеум, установлен ряд троакаров.Таким образом, симультанная операция позволит донору избежать нового наркоза иполноценной операции по поводу сопутствующего заболевания.98ЗАКЛЮЧЕНИЕТрансплантацияпочкиотживогодонораобеспечиваетзначительныепреимущества по сравнению с трупной трансплантацией почки.
Так, средний периодполужизни трупного трансплантата по отношению к почкам, полученным от живогодонора, составляет 8-14 и 17-30 лет, соответственно. Помимо этого, значительноснижается период ожидания трансплантации почки, уменьшается время нахожденияпациентанапрограммномпродолжительностьжизнигемодиализе,больногоиувеличиваетсяулучшаютсяпрогнозируемаяотдаленныерезультатытрансплантации. Широкому применению «открытой» донорской нефрэктомиипрепятствовали трудности, сопряженные с продолжительностью госпитализации,выраженностью послеоперационных болей и длительностью выздоровления донора.Лапароскопическаяобщепринятойнефрэктомияоткрытойуживогооперацииидонораявляетсяхарактеризуетсяальтернативойминимальнымипослеоперационными болями, быстрой реабилитацией пациента, что делает ее болеепривлекательной для потенциальных доноров-добровольцев.
Таким образом, внастоящее время в России и в мире сложилась ситуация, когда на фоневозрастающей потребности в донорских органах, наиболее доступным способомтрансплантации почки больным, страдающим терминальной стадией ХПН, являетсяпересадка почки от ЖРД.При анализе литературы (PubMed, DIMDI, Medline и др.) с 1995 по 2017 гг.,описывающей развитие различных методов ЛДН и их влияние на доноров,реципиентов, оперирующего хирурга, в том числе хирургических доступов, способовобработки почечных сосудов и извлечения органа, получено большое количестворазличных методик. Несмотря на то, что многолетний опыт выполнениятрансплантации почки от живого родственного донора насчитывает большой объемнаблюдений, ряд вопросов, связанных с забором почки лапароскопическимдоступом, остается дискутабельным.
К ним относится определение наилучшей с99хирургическойточкизрениясторонызаборадонорскойпочки,структурахирургических осложнений и способы ликвидации при их развитии, показания квыполнению симультанных операций, хирургическая техника операции, безопаснаядля донора и максимально щадящая для почечного трансплантата.В основу работы положен ретро- и проспективный анализ данных комплексаклинико-лабораторных, инструментальных исследований, а также оперативныхвмешательств у 92 пациентов, перенесших лапароскопическую нефрэктомию впериод 2014–2016 гг..Все больные в зависимости от показаний к лапароскопической нефрэктомиибыли стратифицированы на 2 группы.
Первую группу составили 47 пациентов(доноры), которым лапароскопическая нефрэктомия выполнялась в связи с ихжеланием стать донорами почки для близких родственников, страдающихтерминальной стадией хронической почечной недостаточности и нуждающихся втрансплантации. Во вторую группу (сравнения) было включено 45 пациентов,которым лапароскопическая нефрэктомия была выполнена по поводу заболеванийпочки.Сроки наблюдения колебались в пределах от 8 до 33 месяцев и составили вгруппе 1 — 19,0 [12,0; 26,0], в группе 2 — 20,0 [13,0; 26,0] месяцев, p=0,687.Мыпосчиталинеобходимымпроанализироватьзначимостьнекоторыхфакторов, способных выявить отличительные особенности ЛДН. Так, в ходенастоящего исследования установлено, что возраст доноров находился в пределах от21 до 67 лет и составил 54,0 [41,0; 59,0] года. Возраст пациентов группы сравнениянаходился в пределах от 26 до 79 лет и составил 63,0 [54,0; 74,0] года (p<0,001), приэтом основное количество были в возрасте от 50 до 80 лет и распределялись плавномежду тремя возрастными категориями (50-59, 60-69, 70-79), так как большинствовыявляемых урологических заболеваний приходится на данный возрастнойинтервал.
В группе доноров более половины пациентов (57,4%) находились винтервалах 40-49 и 50-59 лет, так как в большинстве случаев донорами почки100являлись родители для своих детей. Также следует отметить увеличение среднеговозраста доноров в нашем исследовании — 54,0 [41,0; 59,0] года — по сравнению сданными мировой литературы — 40,8±10,8 года [82].Донорами почки выступили 15 мужчин (31,9%) и 32 женщины (68,1%). Вовторой группе — 25 мужчин (55,6%), 20 женщин (44,4%), p=0,022). Проведенныйанализ показал статистически достоверное большее количество женщин-доноров(68,1%) по отношению к мужчинам-донорам (31,9%) (p=0,022), что сопоставимо сданными мировой литературы: 54,1% доноров — женщины [48].В ходе исследования выявлена зависимость продолжительности операции отналичия ранее проведенных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе.При анализе результатов операции всей выборки пациентов, которым выполняласьлапароскопическая нефрэктомия (n=92), было выявлено увеличение общейдлительности операции при ранее проведенном хирургическом вмешательстве набрюшной полости (192,5 [160,0; 225,0] мин против 165,0 [130,0; 200,0] мин приотсутствии такого вмешательства в анамнезе, p=0,04).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
