Диссертация (1154782), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Данный этаппродолжался 20 минут, введено два дополнительных 5-мм троакара, кровопотеря наэтапе составила 200 мл.У одного пациента из 1 группы (доноры) при установке ручного портапроизошло повреждение сальника. Приводим клиническое наблюдение.Клиническое наблюдение 2. Мужчине 44 лет выполнена мануальноассистированная ЛДН слева. В анамнезе 20 лет назад перенес хирургическоевмешательство из верхнесрединной лапаротомии по поводу ножевого раненияживота.
По срединной линии с иссечением послеоперационного рубца установленручной порт. Донорский забор выполнен без особенностей, почка извлечена, послепроведения гемостаза сухо. Однако при извлечении ручного порта отмеченокровотечение из области передней стенки живота. Рана расширена, при осмотревизуализирован источник кровотечения: большой сальник, интимно подпаянный кпередней брюшной стенке. Изначально диск ручного порта был проведен сквозьсальник, а его сосуды, механически прижатые манжетой, не кровоточили.89При анализе данного осложнения и разработке методов его профилактики входе работы пришли к следующим выводам. При установке ручного портаожидаемы сложности при установке ручного порта при заборе левой почки послесрединной лапаротомии или, к примеру, при заборе правой почки послеаппендэктомии (так как ручной порт при заборе справа устанавливается в правуюподвздошную область).
В отдельных случаях, спаечный процесс может быть необусловлен ранее проведенной в данной зоне открытой операцией, а бытьследствием предыдущей тупой травмы, локального перитонита. При этомотсутствие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке не исключаетналичия спаечного процесса в данной области. Например, у больного ранее былапроведеналапароскопическаяхолецистэктомияпостандартнойметодикерасположения портов, интраоперационно отмечены спайки в правой подвздошнойобласти, выполнен адгезиолизис. В приведенной ситуации у пациента нет видимыхпослеоперационных рубцов в правой подвздошной области, однако не исключаетсявероятность рецидива локального спаечного процесса, что в свою очередь можетпривести к определенным хирургическим сложностям на этапе установки ручногопорта при донорском заборе справа.Для предупреждения вышеописанных осложнений целесообразно выполнятьпредоперационную оценку возможности наличия спаечного процесса в зонепредполагаемого введения ручного порта.
Учитывая проводимую на этапеобследования доноров компьютерную томографию брюшной полости и малого таза,при анализе данных исследования помимо выявления архитектоники сосудов,функционального состояния, особенностей расположения почки, полезно оценитьналичие возможных сращений органов и структур с передней брюшной стенкой.Дляпредупрежденияпредоперационноговышеописанныхобследованиядоноровтакжеосложненийцелесообразнонаэтапевыполнитьприцельное УЗИ передней брюшной стенки в зоне предполагаемой первоначальнойустановки ручного порта, особенно у пациентов, перенесших операции на брюшной90полости.
При выполнении УЗИ важно оценить подвижность кишечника ивнутренних органов относительно внутренней поверхности передней брюшнойстенки, наличие сращений. В отдельных случаях при наличии сомнений возможнопроведение УЗИ в разных положениях пациента (например, на спине, а затем набоку) для оценки смещаемости внутренних органов и исключения их жесткойфиксации к стенке живота.Все пациенты были активизированы в течение 2 дней после операции. Во всехслучаях донорской нефрэктомии пересаженный трансплантат дал нормальнуюфункцию.Вывод: наиболее часто встречаемым осложнением у доноров являетсяинтраоперационное кровотечение (6,4%).
К его профилактике относится бережнаяработа с тканями по четким анатомическим ориентирам при хорошей визуализацииоперационного поля. В случае развития кровотечения для его ликвидациицелесообразновыполнениемероприятийвсоответствииспредложеннымалгоритмом действий хирурга при массивном кровотечении. При мануальноассистированной ЛДН целесообразно проведение прицельного УЗИ переднейбрюшной стенки для исключения спаечного процесса в зоне предполагаемойпервоначальной установки ручного порта, особенно у пациентов, перенесшихоткрытые операции на брюшной полости.4.4 Результаты применения разработанного устройства для лапароскопиипри модификации техники лапароскопической донорской нефрэктомииВ нашем исследовании устройство для лапароскопии было применено у 11пациентов 1 группы (доноры).
При сравнении интраоперационных показателей вгруппе доноров (n=47) между подгруппой 1(а) (ЛДН с применением устройства длялапароскопии) и подгруппой 1(б) (ЛДН без применением устройства длялапароскопии) выявлено, что в подгруппе 1(а) отмечается статистически достоверно91меньшая продолжительность операции (168,0 [145,0; 200,0] против 185,0 [160,0;237,5] мин, p=0,048) (Рисунок 52), а также статистически достоверно меньшаяинтраоперационная кровопотеря (150,0 [110,0; 200,0] и 205,0 [155,0; 280,0] мл,соответственно, p=0,032) (Рисунок 53).* различия достигли статистически значимого уровняРисунок 52 — Время операции в зависимости от применения устройствадля лапароскопииТаблица 9 — Результаты ЛДН при применении разработанного устройствадля лапароскопииПоказательСреднее времяоперации, минИнтраоперационнаякровопотеря, млТепловая ишемияОсложнения1 подгруппа (n= 11)с применениемустройства длялапароскопии2 подгруппа (n= 36)без примененияустройства длялапароскопииp168,0 [145,0; 200,0]185,0 [160,0; 237,5]0,048*150,0 [110,0; 200,0]205,0 [155,0; 280,0]0,032*98,0 [95,0; 112,0]100,0 [90,0; 110,0]0,7630 (0%)3 (8,3%)0,440Примечание —* различия достигли статистически значимого уровня92* различия достигли статистически значимого уровняРисунок 53 — Объем интроперационной кровопотери в зависимости от примененияустройства для лапароскопииРазличий в продолжительности тепловой ишемии не выявлено: 98,0 [95,0;112,0 и 100,0 [90,0; 110,0] с, соответственно, p=0,763.
Интраоперационныеосложнения (кровотечение) наблюдали только в подгруппе 1(б) (Таблица 9).ПрисравнениирезультатовЛДНсиспользованиемустройствадлялапароскопии с данными мировой литературы также отмечается меньшаяпродолжительность операции 168,0 мин [145,0; 200,0] против 228±58 мин [63],кровопотери 150,0 мл [110,0; 200,0] против 194±184 мл, для группы с разработаннымустройством [59].Таким образом, разработанное устройство для лапароскопии позволяетмодифицировать лапароскопическую донорскую нефрэктомию, путем обеспечениягибридной хирургической техники, сочетающей преимущества чистой и мануальноассистированной лапароскопической донорской нефрэктомии. Его использованиеувеличивает прецизионность манипуляций, облегчает работу хирурга и повышает93степень безопасности операции для донора, уменьшая среднюю продолжительностьоперации на 10,0% (p<0,05), уровень интраоперационной кровопотери на 27,0%(p<0,05).4.5 Симультанные операции при лапароскопической донорской нефрэктомииПри выявлении на этапе обследования у донора сопутствующих заболеваний,обострение которых может осложнить послеоперационный период, в ряде случаев,целесообразно проведение симультанных операций.Для этого необходимоинформированное согласие пациента, технические возможности для проведенияоперации, умение хирурга провести операцию (либо возможность привлеченияспециалистов — гинеколога, хирурга и др.).
Таким образом, донору, имеющемусопутствующие заболевания, подходящие для планового оперативного лечениялапароскопическим доступом, возможно выполнение симультанной операции приусловии, что это не осложнит проведение донорской нефрэктомии.В 1 группе (доноры) (n=47) симультанная операция была выполнена 7пациентам: у 4 (8,5%) по поводу калькулезного холецистита, у 3 пациенток (6,3%) поповоду крупной кисты яичника. При сравнении результатов в группе доноров междуподгруппой 1а (симультанные операции) (n=7) подгруппой 1б (ЛДН безсимультанных операций) (n=40) ожидаемо отмечено увеличение времени операциидля подгруппы с симультанными операциями, однако, статистически значимогоуровня различия не достигли: 195,0 [145,0; 305,0] и 175,5 [117,5; 265,0] мин(p=0,754). Интраоперационные осложнения отмечали только у пациентов 1(б)подгруппы. В 1(а) подгруппе с симультанными операциями осложнений на этапепроведения второго этапа операции не выявлено (Таблица 10).Можно сделать вывод, что выполнение симультанной операции по имеющейсясопутствующей патологии может позволить снизить риск развития ряда осложненийу донора.
Так, например, удаление крупной кисты яичника у донора симультанно с94ЛДН предупредит необходимость проведения в послеоперационном периодеэкстренной операции в случае возникновении перекрута данной кисты. При наличиихронического калькулезного холецистита с эпизодами обострения в анамнезе,выполнение холецистэктомии симультанно с ЛДН даст возможность доноруизбавиться от данного заболевания, не прибегая к дополнительному наркозу иоперации.Таблица 10 — Результаты симультанных операций у 1 группы (доноры) (n=47)ПоказательСреднее времяоперации, минОсложнения(кровотечение)1(а) подгруппа (n=7)симультаннаяоперация1(б) подгруппа (n=40)без симультаннойоперацииp195,0 [145,0; 305,0]175,5 [117,5; 265,0]0,7540 (0%)3 (7,5%)0,609При условии, что выявленное на этапах обследования сопутствующеезаболеваниенаходитсявнестадииобострения,уменьшаетсявероятностьвозникновения технических трудностей при проведении операции, связанных своспалительнойинфильтрациейокружающихтканей,нарушениемдифференцировки слоев, риском кровотечения и др.
В процессе проведения ЛН уЖРД создан карбоксиперитонеум, выполнен вход в брюшную полость, установленряд троакаров. Таким образом, симультанная операция позволяет донору избежатьнового наркоза и полноценной операции по поводу сопутствующей патологии.Помимо этого, донор тщательно обследован и подготовлен к операции. То есть,оперативное пособие по сопутствующему заболеванию, по сути, будет проводитьсяв плановом порядке.При анализе симультанных операций мы пришли к выводу, что первым этапомвыполнятся ЛДН, представляющая основную цель вмешательства.
Это связано стем, что при первичном выполнении симультанной операции по поводу95сопутствующегозаболеваниявозможноразвитиеосложнений(массивногокровотечения, требующего переливания крови, повреждения внутренних органов ит.д.),которыеувеличиваютвремяоперациииповышаютстепеньанестезиологических рисков. При этом на этапе ЛДН хирург, в ряде случаев, будетвынужденработатьограниченныйвовусловияхвремени.Ряднарушеннойтехническихдифференцировкитрудностейитканей,осложнений,возникающих при выполнении первым этапом симультанной операции по поводусопутствующего заболевания, могут вынудить хирурга отменить запланированнуювторым этапом ЛДН.Однако, в ряде случаев, выполнение симультанной операции первым этапом, азатем основного операционного приема является допустимым.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
