Диссертация (1154782), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При затруднении в поискепочечной вены для ориентира можно использовать гонадную вену, выделяя еекверху до уровня соустья с почечной веной (Рисунок 22).На этапе мобилизации сосудов удобно использование ультразвуковогоскальпеля, который позволяет быстро и деликатно выделить сосуды и хорошоподходит для лигирования мелких веточек вен.При мобилизации почечной вены желательно максимально выделить сосуд впроксимальном направлении. В случае забора левой почки почечная венавыделяется до уровня аортокавального промежутка (Рисунок 23).59Рисунок 22 — Выделение почечной вены. На рисунке визуализируется местовпадения гонадной вены в нижний край почечной вены. Соустье показано стрелкой.Рисунок 23 — Этап мобилизации почечных сосудов. Левая почечная вена выделенамедиально до уровня аортокавального промежутка.
Стрелкой показана аорта.Гонадная вена располагается параллельно аорте60Далее проводится мобилизация гонадной вены, которая отходит от нижнегокрая почечной вены. После ее выделения в месте соустья с почечной веной нарасстоянии, достаточном для лигирования, выполняется клипирование. Послеклипирования гонадная вена отсекается ножницами (Рисунок 24).Следующим этапом является мобилизация надпочечниковой вены. Онаотходит от верхнего края почечной вены, примерно на уровне отхождения гонаднойвены (могут быть индивидуальные различия). После мобилизации ее такжеклипируют и пересекают (Рисунок 25, 26).При этом, по возможности, не желательно выделять надпочечниковую венуслишком близко к надпочечнику, так как при этом возможно повреждение егопаренхимы и развитие кровотечения.
По задней поверхности почечной вены могутотходить поясничные вены, которые клипируются и пересекаются (Рисунок 27).Рисунок 24 — Этап мобилизации почечных сосудов. Левая гонадная венамобилизована, проксимально и дистально наложены две клипсы (показаныстрелками). Следующим этапом будет пересечение гонадной вены ножницами61Рисунок 25 — Клипирование надпочечниковой вены. В нижней половине рисункавизуализируется левая почечная вена, от которой перпендикулярно отходит леваянадпочечниковая вена. Последняя мобилизована, проксимально и дистальноналожены две титановые клипсы (показаны стрелками)Рисунок 26 — Окончательный этап мобилизации почечной вены. Левая почечнаявена мобилизована до аортокавального промежутка, надпочечниковая и гонаднаявена клипированы, пересечены62Рисунок 27 — Поясничные вены, отходящие от почечной вены.
Стрелкойотмечены поясничные вены, отходящие от основного ствола левой почечной веныПосле мобилизации почечной вены необходимо выделить почечную артерию.В классическом варианте она располагается позади и несколько выше почечнойвены. Как правило, после мобилизации почечной вены и пересечения гонадной,надпочечниковой и поясничной вен обнаружение и выделение почечной артерии непредставляется сложным (чаще всего она обнаруживается на этапе выделенияпочечной и надпочечниковой вены).
Левая почечная артерия выделяется от стенкиаорты на расстоянии, необходимом для клипирования и пересечения (Рисунок 28).После выделения сосудов окончательно мобилизуют почку. Передний листокфасции Герота рассекается в краниальном направлении, обнажается почечнаякапсулавпроекцииверхнегосегментапочки,визуализируетсяобластьнадпочечника. Почка отводится книзу и латерально, острым и тупым путемвыделяется верхний сегмент, при этом надпочечник сохраняется (Рисунок 29).После мобилизации верхнего сегмента почка выделяется по латеральной изадней поверхности, передний листок почечной фасции рассекается по боковойповерхности почки.63Рисунок 28 — Левая почечная артерия выделена до соустья с освобождениемплощадки аорты (показано стрелкой).Рисунок 29 — Мобилизация верхнего сегмента левой почки. Ультразвуковымскальпелем рассекается передний листок фасции Герота (показано стрелкой).Визуализируется поверхность почки64Мобилизация боковой поверхности почки проводится на окончательном этапеоперации.
Это обусловлено тем, что в процессе всей операции почка остаетсяфиксированной к боковой стенке живота и не смещается под своим весоммедиально, при этом не затрудняется визуализация операционного поля и нетребуется введение дополнительных инструментов для отведения почки латерально.После проведения данного этапа почка остается фиксированной только на почечнойартерии, вене и мочеточнике.3.3.4 Клипирование и пересечение мочеточника, почечной артерии и вены,извлечение почечного трансплантатаПеред клипированием и пересечением мочеточника и почечных сосудовокончательно убеждаются, что нет других тканей, дополнительно фиксирующихпочку, и все подготовлено для извлечения почечного трансплантата.
Послеокончание прецизионного этапа мобилизации сосудов и мочеточника в случаемодифицированной техники ЛДН устройство для лапароскопии снимается с ручногопорта, в брюшную полость вводится рука хирурга.Мочеточникклипируетсяипересекаетсянауровнеперекрестасподвздошными сосудами, что позволяет получить длину, достаточную длятрансплантации, при этом клипса накладывается только на дистальный участок(Рисунок 30).Следующим этапом происходит клипирование и пересечение почечнойартерии.
Существуют различные методы обработки сосудистой ножки, которыеприменяются при ЛДН. Один из них — использование пластиковых клипс с замком.На почечную артерию в максимальной близости к аорте накладываются две клипсы.Артерия пересекается ножницами дистальнее клипс с оставлением свободного краябез применения электрокоагуляции. На уходящий с почечным трансплантатомучасток почечной артерии клипса не накладывается (Рисунок 31).65Рисунок 30 — На мочеточник на уровне пересечения с подвздошными сосудаминакладывается клипсаРисунок 31 — На почечную артерию максимально близко к аорте последовательноналожены две клипсы.
Артерия пересекается ножницами без использованиякоагуляции. Визуализируется почечная вена (показана стрелкой).66После пересечения артерии почка фиксирована только на почечной вене. Наэтом этапе операции следует осторожно менять положение почки, чтобы недопустить повреждения и отрыва сосудов. На почечную вену в аорто-кавальномпромежутке накладываются две клипсы, вена пересекается (Рисунок 32).После пересечения сосудов почечный трансплантат извлекается рукой хирургачерез ручной порт из брюшной полости и помещается в лоток с мелкой стерильнойледяной крошкой.
Вторая бригада хирургов проводит гипотермическую перфузию иподготовку трансплантата к пересадке реципиенту.Рисунок 32 — Почечная вена клипируется и пересекается ножницами.После извлечения почки проводится контрольный осмотр брюшной полости.Особое внимание обращают на зону почечной ножки. Проверяется положение клипсна культе почечной артерии и вены, осматривается окружающие ткани. При наличиикровоточащих участков проводится их гемостаз.При отсутствии данных за продолжающееся кровотечение и повреждениевнутреннихоргановподвизуальнымконтролем(принеобходимости)устанавливается страховой дренаж, который проводят через порт ассистента, чтопозволяет не проводить дополнительных разрезов.673.4 Особенности хирургической техники правосторонней лапароскопическойтрансперитонеальной нефрэктомии у живого донораПри противопоказаниях к забору левой почки возможно выполнить заборправой донорской почки.
Методика правосторонней ЛДН имеет свои особенности.Укладка пациента при выполнении правосторонней ЛДН не отличается отлевосторонней и представляет собой ее зеркальное отражение. Однако приустановкеручногопортаместорасположениепоследнегоотличаетсяотлевосторонней ЛДН. Если при заборе левой почки ручной порт устанавливаетсядоступом верхней срединной минилапаротомии, то при ЛДН справа оптимальнаязона установки ручного порта совпадает с линией разреза по Волковичу-Дьяконову(стандартный доступ при выполнении открытой аппендэктомии).
Учитывая, чтоданный доступ хорошо знаком большинству хирургов, при его выполнении обычноне возникает проблем.Для отведения правой доли печени используется инструмент, проведенныйчерез дополнительный 5-мм троакар, расположенный, как правило, по срединнойлинии ниже мечевидного отростка. Для удобства хирурга и освобождения рукассистента используется зажим с кремальерой, что позволяет фиксировать браншиинструмента на боковой стенке живота или диафрагме (Рисунок 33).При правосторонней ЛДН соблюдают основные принципы забора донорскойпочки, как и при заборе слева, однако есть этапы операции, отличные отлевосторонней ЛДН. Они связаны с особенностями анатомических структур иорганов, окружающих правую почку, и строения сосудов. Ниже отраженынепосредственно особенности ЛДН справа без описания аналогичных этапов приЛДН слева. После вскрытия брюшины и отведения восходящей ободочной кишкимедиально визуализируется двенадцатиперстная кишка, которая расположена попередней поверхности почки медиально и может препятствовать визуализациипочечных сосудов и нижней полой вены (Рисунок 34).68Рисунок 33 — Правая доля печени отведена зажимом, проведенным через троакар.Доступна визуализации передняя поверхность фасции Герота (показана стрелкой)Рисунок 34 — Этап мобилизации двенадцатиперстной кишки.Печень (расположена в правом верхнем углу) отводится кверху, двенадцатиперстнаякишка (показана стрелкой) смещается в медиальном направлении.69Как правило, после мобилизации двенадцатиперстной кишки становитсядоступной для визуализации передняя поверхность нижней полой вены.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
