Диссертация (1154782), страница 7
Текст из файла (страница 7)
МОДИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ У ЖИВОГО ДОНОРАС ПРИМЕНИЕМ РАЗРАБОТАННОГО УСТРОЙСТВА3.1 Характеристика и возможности применения разработанного устройствадля лапароскопииВ ходе исследования исходили из того, что основополагающими принципамиЛДН является обеспечение безопасной операции для донора и получениеанатомически и функционально полноценного почечного трансплантата.При анализе мировой литературы по проблеме ЛДН получено большоеколичество разнородных методик, однако превалирующее количество ЛН у живогодонора выполняется двумя основными способами: чистая или мануальноассистированная ЛДН.Для модификации техники операции ЛДН и улучшения результатовтрансплантации почки мы изучили особенности и возможности основных видовЛДН (чистая и мануально-ассистированная), выявили достоинства и недостаткикаждой из методик.Мануально-ассистированная ЛДН подразумевает под собой изначальнуюустановку ручного порта и одна рука (как правило, левая для правшей) вводитсячерез ручной порт и постоянно находится в брюшной полости, а второй рукойхирургвыполняетоперацию,используялапароскопическиеинструменты,проведенные через 5мм или 10-12мм троакары.
При этом левой рукой хирург восновномосуществляетинтракорпоральныйшов,пассивноеработуотведениетканей,электрокоагуляционнымиарассечение,инструментами,аспиратором и другие активные действия выполняются лапароскопическиминструментом правой рукой.Таким образом, мануально-ассистированная техника соединяет в себе40принципы открытой и лапароскопической хирургии и изначально разрабатываласьдля облегчения обучения хирургов, не владеющих навыками чистой лапароскопии.К тому же ряд сложных лапароскопических операций, которые не удавалосьзавершить чистым лапароскопическим доступом, можно было выполнить сиспользованием ручной ассистенции, не прибегая при этом к конверсии в открытуюоперацию.Вторая методика — чистая ЛДН — подразумевает активную работу двумяинструментами в течение всей операции без установки ручного порта и введенияруки хирурга.Каждая из двух основных методик ЛДН имеет ряд своих преимуществ инедостатков.При мануально-ассистированной ЛДН хирургу проще ориентироваться вбрюшной полости, так как имеется возможность тактильно определять ткани иструктуры.
На определенных этапах операции, когда необходимо мягко отвестиорган или большой объем тканей, методика ручной ассистенции представляет собойоптимальный метод. К тому же наличие руки хирурга в брюшной полостиобеспечивает уверенный гемостаз путем прижатия сосуда или кровоточащегоучастка пальцами руки, можно применить салфетку, быстро извлечь почку черезручной порт без проведения дополнительных разрезов. Вышеперечисленныепреимущества повышают степень безопасности операции для донора, что делаетмануально-ассистированную ЛН методом выбора при донорском заборе.Однакомануально-ассистированнаяЛДНимеетисвоинедостатки:возможность активной работы только одним лапароскопическим инструментом, рукахирурга в брюшной полости может препятствовать визуализации операционногополя, усложняя работу видео-ассистента. При этом некоторые прецизионные этапыоперации целесообразно выполнять с помощью сочетания двух лапароскопическихинструментов (деликатная работа на сосудах, интракорпоральный шов, работа втруднодоступных участках ограниченного пространства, выполнение адгезиолизиса41и т.д.).
Для данных этапов оптимально применение методики чистой ЛДН.В результате можно сделать вывод, что и мануально-ассистированная, и чистаяЛДН имеют друг перед другом ряд преимуществ и недостатков, при этом недостаткиодной методики являются преимуществами другой и наоборот.Возможность сочетания чистой и мануально-ассистированной методики в ходеодной операции дало бы возможность модифицировать технику выполнения ЛДН,используя наиболее подходящий метод для определенного этапа операции. Такимобразом, был бы снижен риск возникновения осложнений, повысилась безопасностьпроцедуры для донора, а работа операционной бригады стала бы более комфортной.Перед разработкой устройства для модификации ЛДН был выполнен анализиспользуемых на текущий момент инструментов и получены следующие результаты:примануально-ассистированнойЛДНприменяетсяручнойпорт,которыйпредставляет собой стерильное приспособление, обеспечивающее ручной доступчерез переднюю брюшную стенку и удерживающее пневмоперитонеум.
Данноеустройство состоит из трех наложенных друг на друга колец, соединенных междусобой силиконовой мембраной. Нижнее кольцо выполнено из материала с памятьюформы. Мембрана, соединяющая гибкое нижнее и жесткое среднее кольцо,одновременно выполняет функцию ранорасширителя.
Два жестких верхних кольцасоединены резьбовым механизмом, обеспечивающим сужение мембраны привращении колец относительно друг друга. Это позволяет плотно облегать рукухирурга и удерживать пневмоперитонеум.Данное устройство может быть использовано для введения троакара черезрегулируемую мембрану при попытке перехода к чистой ЛДН для работы двумяинструментами.
Однако при фиксации порта с инструментом мембраной отмеченопоявление свободных неконтролируемых движений за счет мягкости самогоматериала мембраны, приводящей к снижению точности движений на рабочем концеинструмента, что является недопустимым на прецизионных этапах операции. Приэтом с помощью данного приспособления возможно введение в брюшную полость42только одного инструмента. Быстрая смена инструментов также невозможна, так какпри замене инструментов приходится ослаблять, а затем затягивать мембрану. Приослаблении мембраны происходит утечка углекислого газа и теряется давление вбрюшной полости.Учитывая необходимость в создании устройства, позволяющего выполнитьбыстрый переход от методики ручной ассистенции к чистой лапароскопическойоперации и наоборот, используя первоначальное расположение портов, бездополнительных разрезов, нами было разработано устройство для лапароскопии(Патент РФ на полезную модель №161539 от 06.04.2016г) (Рисунок 8) [9].Рисунок 8 — Патент «Устройство для лапароскопии»Данное устройство представляет собой фиксируемое на ручной портприспособление с тремя отверстиями, снабженными клапанами, расположенными поправилу равностороннего треугольника, позволяющее использовать до трехлапароскопических инструментов (Рисунок 9, 10).43Рисунок 9 — Устройство для лапароскопии, схематическое изображениеРисунок 10 — Устройство для лапароскопии, фиксированное на ручном портуПрименение полезной модели позволило получить следующий техническийрезультат:1.
Расположение рабочих клапанов по правилу равностороннего треугольникадаетвозможностьиспользоватьодновременнодотрехлапароскопическихинструментов, снижая возможность их пересечения в процессе операции, улучшаяэргономику.2. Использование до трех дополнительных лапароскопических инструментов,44возможность их комбинации в зависимости от занимаемой позиции.3. Возможность использования как 10-мм, так и 5-мм инструментов и ихсочетания.4. При необходимости введения руки хирурга в брюшную полость возможнопроведение быстрой замены данного приспособления на стандартное устройство суплотняющей мембраной и наоборот.При модификации техники ЛДН в ходе исследования мы основывались наследующих принципах: этапы операции, когда требуется безопасное отведениеорганов и тканей, быстрое извлечение органа выполнять с помощью руки хирурга,проведенной в брюшную полость через ручной порт; этапы, связанные спрецизионной работой (выделение и клипирование сосудов, мочеточника и т.д.), гдеудобнее применять чистую лапароскопическую технику, выполнять с помощьюразработанного устройства для лапароскопии.В главах ниже приведено подробное описание всех этапов модифицированнойтехники лапароскопической нефрэктомии у живого донора при трансплантациипочки с применением устройства для лапароскопии.3.2 Подготовка к операции3.2.1 Укладка пациента и расположение операционной бригадыПациента укладывают под углом в 45-50 градусов к операционному столу напротивоположный операции бок.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
