Диссертация (1154782), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При анализе техникиЛДН и классической ЛН пришли к выводу, что причины, приводящие к увеличениюдлительности и объему кровопотери у ЛДН, связаны с хирургическими этапами иособенностями ЛДН, отличными от ЛН, не связанной с донорством.Во-первых, для получения полноценного функционирующего почечного78трансплантата необходимо максимально бережное выделение почки и ее структур.Так, например, почка мобилизуется с паранефральной клетчаткой, мочеточник спарауретеральными тканями. Эти действия снижают риск повреждения паренхимыпочки и стенки мочеточника.Во-вторых, для выполнения качественного анастомоза с сосудами и мочевымпузырем реципиента при оптимальном размещении почечного трансплантата (вовремя второго этапа - трансплантации) необходимо сохранение максимальной длиныпочечных сосудов и мочеточника на этапе выполнения ЛДН. При этом почечнаяартерия и вены выделяются и клипируются в непосредственной близости ксоответствующим сосудистым магистралям (аорта, нижняя полая вена), чтоувеличивает продолжительность данного этапа и риск кровотечения.В-третьих, клипирование и пересечение почечных сосудов выполняетсяпоследним этапом операции, что делает технически неудобным выполнениемобилизации почки по задней поверхности и зоне верхнего сегмента (присохраненных сосудах и мочеточнике).В ходе исследования также выявили отличительный критерий, применимыйисключительно только к ЛДН, — показатель времени тепловой ишемии почки —один из ведущих факторов, влияющих на ближайшую и отсроченную функциютрансплантата.
Временем тепловой ишемии считали промежуток от моментапережатия почечной артерии до начала гипотермической перфузии и он не долженпревышать нескольких минут.При этом стремление к уменьшению времени тепловой ишемии приводит кпоявлению особенностей хирургической техники ЛДН: перед пересечениемпочечных сосудов почка полностью мобилизуется, мочеточник клипируется ипересекается, рука хирурга вводится в брюшную полость, после клипирования ипересечениясосудовпочкаизвлекаетсяипередаетсядляпроведениягипотермической перфузии.В нашем исследовании среднее время тепловой ишемии в группе доноров79(n=47) составило 100 [90; 110] с, что сравнимо с данными мировой литературы:среднее время тепловой ишемии при мануально-ассистированной ЛДН — 120 с [26,86].При оценке зависимости времени тепловой ишемии от других показателейтакже отметили прямую, средней силы корреляцию времени тепловой ишемии синтраоперационной кровопотерей (r=0,38, p=0,03).В ходе текущего исследования была отмечена статистически достоверноебольшее количество женщин-доноров (68,1%) по сравнению с мужчинами-донорами(31,9%) (p=0,022), что сопоставимо с данными мировой литературы: 54,1% доноров— женщины [48].Также отметили увеличение среднего возраста доноров в нашем исследовании— 54,0 [41,0; 59,0] года — по сравнению с данными мировой литературы —40,8±10,8 года [82].Подводя итог вышеперечисленному, следует выделить, что ЛДН отличается отЛН, выполняемой при других урологических заболеваниях, является болеепродолжительной операцией (180,0 [156,0; 220,0] мин против 170,0 [135,0; 200,0]мин в группе сравнения) с большей интраоперационной кровопотерей (200,0 [150,0;250,0] мл против 180,0 [130,0; 200,0] мл, p=0,046.
Увеличение продолжительностиоперации и объема интраоперационной кровопотери у ЛДН, несмотря наорганоуносящий характер обоих вмешательств, связано с индивидуальнымиособенностями ЛДН: более бережное отношение к тканям, выделение мочеточника вкомплексе с гонадной веной, значительная мобилизация сосудов и др., что даетвозможным получениенеповрежденногопочечноготрансплантатавысокогокачества и делает работу хирурга на определенных этапах операции особеннобережной и кропотливой.804.3 Анализ осложнений при выполнении лапароскопической нефрэктомииу живого донораВ данном исследовании были выявлены следующие осложнения: кровотечениевозникло у 3 доноров (6,4 %) и 3 пациентов (6,7%) из группы сравнения,повреждение сальника — у 1 донора (2,12 %).
При этом таких осложнений, какповреждение селезенки, инфицирование раны, пневмонии, кишечной спаечнойнепроходимости, встречаемых при обзоре литературы, в нашем исследовании невыявлено.Подробно разберем каждый случай кровотечения у доноров.У одного пациента при выполнении донорской нефрэктомии справа возниклонезначительное кровотечение у края гемостатической клипсы, наложенной в областиустья правой почечной вены. Данное кровотечение было остановлено путемвыполнения интракорпорального сосудистого шва на вену. Кровопотеря составилане более 100 мл.Во втором случае при выделении мочеточника на уровне его пересечения сподвздошными сосудами произошло повреждение левой общей подвздошнойартерии с последующим кровотечением. Кровопотеря составила около 200 мл (нижеприведен клинический пример).В третьем случае лапароскопическая нефрэктомия у живого донора былавыполнена без особенностей: на почечную артерию и вену наложено по 2гемостатические клипсы, больная переведена в отделение реанимации, однако через2 часа отмечено резкое падение артериального давления, шок, гемоперитонеум.Экстренная лапаротомия, выделение и перевязка правой почечной артерии в аортокавальном промежутке.
Причиной кровотечения явилось продольное разволокнениепочечной артерии проксимальнее наложенных клипс, вследствие предшествующихэтому дегенеративных изменений ее стенки (результат гистологического заключенияразволокнившегося участка артерии).81Таким образом, в данном исследовании наиболее часто встречаемымосложнением у доноров явилось интраоперационное кровотечение (6,4%), чтосопоставимо с данными мировой литературы [82].У пациентов из 2 группы (операция выполнялась по поводу урологическихзаболеваний, не связанных с донорством) отмечено 3 случая кровотечения.
В 2случаях отмечалось кровотечение при выделении почечных сосудов (вены).Почечная вена временно пережата, выделена проксимальнее зоны кровотечения,клипирована. Кровопотеря на данном этапе составила 250 мл и 150мл. У третьегопациента возникло кровотечение из надпочечника. От адреналэктомии решеновоздержаться, выполнено ушивание надпочечника, после чего продолжающегосякровотечения не отмечено (кровопотеря 100 мл).При сравнении 1 и 2 группы существенной разницы в частоте развитиякровотечения не выявлено (p=0,640). Однако при анализе литературы в несколькихкрупных метаанализах приводятся данные о большой кровопотере в группе ЛДН вотличие от ЛН. Большая частота осложнений в группе доноров может объяснятсянеобходимостью более тщательной мобилизации почечных сосудов на протяжениидо их впадения в аорту или нижнюю полую вену (при стандартной ЛН достаточновыделения почечных сосудов на расстоянии, достаточном для наложения клипс),выделением мочеточника в комплексе с гонадной веной и парауретеральнойклетчаткой, что в свою очередь повышает риск кровотечения.
Отсутствие данных заувеличение частоты кровотечения в группе ЛДН по сравнению с классической ЛН внашем исследовании вероятнее всего связано с малой выборкой.При развитии кровотечения мы придерживались следующего алгоритма(Рисунок 42). В качестве клинического примера использования алгоритма приведемосложнение (второй случай описанного выше кровотечения при ЛДН), когда привыделении мочеточника на уровне пересечения с подвздошными сосудамипроизошло повреждение левой общей подвздошной артерии с последующимкровотечением.82Рисунок 42 — Алгоритм действий хирурга при массивном кровотечении при ЛДНВозможностьсовременногооборудованияотносительнозаписиипоследующего анализа видеоматериала операции позволила поэтапно разобратьданное осложнение вкупе с действиями хирурга при его ликвидации.Клиническое наблюдение 1: Донору почки проводилась лапароскопическаянефрэктомия слева.
Выполнялся этап выделения мочеточника в комплексе сгонадной веной и парауретеральной клетчаткой в условиях спаечного процесса,связанного с ранее проведенной гинекологической операций (Рисунок 43).При мобилизации мочеточника на уровне перекреста с подвздошнымисосудами произошло ранение левой общей подвздошной артерии, отмеченоартериальное кровотечение (Рисунок 44).83Рисунок 43 — Этап выделения левого мочеточника на уровне его пересечения ссосудами.
Стрелкой показана левая общая подвздошная артерия, мочеточник вкомплексе с гонадной веной и парауретеральной клетчаткой отведен кверху.Рисунок 44 — Ранение левой общей подвздошной артерии (показана стрелкой),развивается струйное артериальное кровотечение84Быстро оценив ситуацию и возможный источник кровотечения, дляосуществления временного гемостаза хирург с помощью аспиратора прижал зонукровотечения к окружающим тканям. Кровотечение остановилось (Рисунок 45).Рисунок 45 — Зона ранения левой общей подвздошной артерии механическиприжата к окружающим тканям аспиратором.
Кровотечение временно остановлено.Учитывая, что кровотечение временно остановлено прижатием, приняторешение отложить конверсию и продолжить операцию (инструменты, необходимыедля проведения конверсии, подготовлены — при возникновении показанийвозможен быстрый переход в открытую операцию). Дополнительно установлены два5-мм троакара, введены два лапароскопических зажима для ассистента.Источником кровотечения явилась поврежденная передняя стенка левойобщей подвздошной артерии. Проведена мобилизация артерии на протяжении, вышеи ниже места предполагаемого ранения наложены два зажима.
Для уменьшениястепени повреждения стенки артерии использовались лапароскопические зажимы сширокими браншами без кремальер, которые удерживались на артерии рукамивторого ассистента (Рисунок 46).85Рисунок 46 — Левая общая подвздошная артерия мобилизована (показана стрелкой).Дистальнее и проксимальнее места предположительного повреждения на артериюналожены зажимы. Рана осушена, проведена подготовка инструментарияРисунок 47 — На левой общей подвздошной артерии проксимальнее и дистальнееместа ранения стенки наложены два лапароскопических зажима. При ослаблениизажима, расположенного дистальнее, отмечается зона кровотечения86При ослаблении одного из зажимов отмечается зона кровотечения. При этомдляуменьшениястепеникровопотерипроводилосьослаблениезажима,расположенного дистальнее (величина артериального давления на уходящей частименьше), выявлена зона повреждения (Рисунок 47).Дефект расположен на передней стенке общей подвздошной артерии, егопротяженность 4 мм (Рисунок 48).Рисунок 48 — Увеличенная картина зоны дефекта левой общей подвздошнойартерии.
Протяженность дефекта 4мм (показано стрелкой). Выше и ниже зоныкровотечения на стенку артерии наложены зажимы (на рисунке не видны)Учитывая надежный временный гемостаз, принято решение выполнитьлапароскопическое ушивание стенки артерии обвивным сосудистым швом (пролен5-0) интракорпоральным швом на фоне локального выключения кровотока (Рисунок49).После выполнения сосудистого шва для оценки гемостаза провели ослаблениезажимов, сначала дистального, затем проксимального (Рисунок 50). Сосудистый шовсостоятелен, дефект полностью ушит, кровотечения не отмечено (Рисунок 51).87Рисунок 49 — Этап выполнения интракорпорального сосудистого шва.Используется иглодержатель и диссектор. Латерально справа и слева видны зажимы,посредством которых осуществляется временный гемостазРисунок 50 — Зажимы отпущены, продолжающегося кровотечения нет88Рисунок 51 — Окончательный вид ушитого дефекта стенки артерии. Картинаконтрольного осмотра брюшной полости, окончание операцииОсложнение удалось ликвидировать, не прибегая к конверсии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
