Диссертация (1154755), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Критерии формирования группы наблюденияГруппу наблюдения формировали из пациентов в возрасте от 40 до 85летвключительно,санамнезомсердечно-сосудистыхзаболеваний(перенесенного инфаркта миокарда или негеморрагического инсультаголовного мозга или манифестного атеросклероза периферических артерий ссиндромом перемежающейся хромоты и лодыжечно-плечевым индексом<0,85 или анамнезом периферической артериальной реваскуляризации илисвязанной с данным заболеванием ампутации конечности) и уровнем ХСЛНП>1,8 ммоль/л или ХС-неЛВП>2,6 ммоль/л.Критериями исключения были: уровень триглицеридов (ТГ) >4,5 ммоль/л, непереносимость статинов, беременность и кормление грудью, заболевания печени в активной фазе, плазменный аферез или аферез ХС-ЛНП.372.2. Характеристика пациентов, включенных в исследование.В исследование были включены 187 амбулаторно наблюдавшихся вГБУЗ «ГКБ №64 ДЗМ» г.Москвы пациентов (из них 120 мужчин).

Основныехарактеристики включенных в исследование пациентов представлены втаблице 2.Таблица 2.Клинико-демографическая характеристика группы наблюдения.ПоказателиЗначениеПол (мужчины/женщины), n (%)120 (64,2%) / 67 (35,8)Возраст, годы (M±SD)60,8±8,6>65 лет, n (%)70 (37,4)Курящие, n (%)78 (41,7)Абдоминальное ожирение, n (%)121 (64,7)Окружность талии, см (M±SD)103±11ИМТ, кг/м2(M±SD)29,3±4,8Артериальная гипертония, n (%)168 (89,8)Перенесенный инфаркт миокарда, n (%)136 (72,7)Перенесенный ишемический инсульт, n (%)56 (29,9)Сахарный диабет 2 типа, n (%)41 (21,9)Фибрилляция предсердий, n (%)29 (15,5)Манифестный облитерирующий атеросклероз14 (7,5)артерий нижних конечностей, n (%)ЧКВ/АКШ, n (%)109/24 (58,3/12,8)ХСН NYHA II, n (%)102 (54,5)ХСН NYHA I, n (%)66 (35,3)ФВ, % (M±SD)48±8ХБП, n (%)23 (12,3)СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м2 (M±SD)72±13вчСРБ >2,0 мг/дл, n (%)81 (43,3)Глюкоза сыворотки крови, ммоль/л (M±SD)6,6±2,7Мочевая кислота, ммоль/л (M±SD)375±111Терапия статинами в анамнезе, n (%)139 (74,3)Примечание: ИМТ – индекс массы тела, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство,АКШ – аортокоронарное шунтирование, ХСН — хроническая сердечная недостаточность,ХБП — хроническая болезнь почек, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, вчСРБ —высокочувствительный С-реактивный белок.На момент включения средние уровни липидов составили: общийхолестерин (ОХС) 5,6±1,6 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой38плотности (ХС-ЛВП) 1,1±0,3 ммоль/л, ХС-ЛНП 3,5±1,3 ммоль/л, ТГ 2,2±1,4ммоль/л, холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛОНП)0,9±0,4 ммоль/л, ХС-неЛВП 4,5±1,5 ммоль/л.

Медиана вчСРБ - 5,3 мг/дл (min0.5; max 97.9).Средний уровень систолического артериального давления (САД)составил 134±19 мм рт.ст., диастолического (ДАД) – 76±11 мм рт.ст., ЧСС –71±12 ударов в минутуПациентыполучалистандартнуютерапиюсердечно-сосудистыхзаболеваний. 170 (90,9%) принимали аспирин (в том числе 83 (44,4%)двойнуюантитромбоцитарнуютерапию–аспиринвсочетаниисклопидогрелем), 14 (7,5%) – тикагрелор, 11 (5,9%) – пероральныеантикоагулянты, 108 (57,8%) - ингибиторы ангиотензинпревращающегофермента, 51 (27,3%) – антагонисты рецепторов ангиотензина II, 151 (80,7%)– бета-блокаторы, 31 (16,6%) – блокаторы кальциевых каналов, 12 (6,4%) –нитраты.Большинство пациентов с сахарным диабетом (97,5%) получалимедикаментозную гипогликемическую терапию: 31,7% из них (7,0% отобщей популяции) получали комбинированную терапию гликлазидом иметформином,гликлазидом26,8%и(5,9%)инсулиноммонотерапиюполучалипометформином;18,8%(4,2%)терапиюпациентовсоответственно.Пациентам,включеннымвисследование,назначаласьтерапияаторвастатином 80 мг/сут с отменой предшествующей липидснижающейтерапии, если таковая имелась.

Терапия сердечно-сосудсичтых заболеванийоставалась неизменной на протяжении всего периода наблюдения.2.3. Методы обследования пациентов.2.3.1. Общеклиническое обследование.Всемпациентампроводилсясборанамнезасанализомпредшествующей медицинской документации и физическое обследование.39Клинический статус пациентов оценивали с использованием общепринятыхрутинных методов.Во время первого визита проводилось измерение роста с помощьювертикального ростомера, веса напольными весами Soehnle Professional7831.01.001 и окружности талии сантиметровой лентой с фиксацией впервичной медицинской документации.На каждом визите всем пациентам определялась частота сердечныхсокращений (ЧСС) и трижды проводилось измерение клиническогоартериальногодавления(АД).ДляизмеренияАДиспользовалсявалидированный автоматический осциллометрический прибор для измеренияАДнаплечеOMRON705CP-II(Япония).Манжеткаподбираласьиндивидуально: для пациентов с окружностью плеча >32 см использоваласьбольшая манжета.

На первом визите АД измерялось на обеих руках, вдальнейшем для контроля АД использовалась рука с более высокимизначениями САД. Измерение АД и ЧСС выполнялось в утренние часы впериод с 8.00 до 11.00 до очередного приема антигипертензивныхпрепаратов. АД измерялось в положении сидя после не менее 10-минутногоотдыха.

Среднее значение АД в положении сидя принималось за его уровеньна данном визите.Лодыжечно-плечевой индекс определялся пациентам с манифестнымоблитерирующим атеросклерозом периферических артерий однократно напервом визите по формуле САД на лодыжке/САД на плече. Измерение АД,используемого для расчета, проводилось вышеуказанным тонометром вположении лежа на спине после 10-минутного отдыха на обеих верхних инижних конечностях с выбором наибольших значений САД.2.3.2. Лабораторное обследование.У всех пациентов трижды, исходно, через 4 недели и через 6 месяцев отначала терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут, оценивались лабораторныепоказатели липидного спектра, углеводного обмена, функции печени (АСТ иАЛТ) и мышечного повреждения (КФК).

Углеводный обмен оценивался по40концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак (ферментативный метод).Из показателей липидного обмена определялись концентрации ОХС и ТГ(ферментативный метод), ХС-ЛВП и ХС-ЛНП (прямой метод). ХС-неЛВПрассчитывался по формуле ХС-неЛВП = ОХС – ХС-ЛВП. Также расчетнымметодом определялось соотношение ОХС и ХС-ЛВП.Активность воспалительного процесса оценивалась по уровню СРБвысокочувствительнымметодомиммунотурбидиметриислатекснымусилением.У всех пациентов до и через 4 недели после начала интенсивнойлипидснижающейтерапииметодомиммуноферментногоанализасиспользованием коммерческих наборов Bender Med Systems (Австрия)проводилось определение маркера воспаления человеческого МСР-1 (ССхемокин моноцит хемоаттрактантный протеин, референсные значения всыворотке крови 74-760 пг/мл) и маркера воспаления и эндотелиальнойдисфункции sVCAM-1 (растворимая человеческая сосудистая молекулаадгезии 1 типа, референсные значения в сыворотке крови 400-1340 нг/мл).Кровь для всех лабораторных анализов брали из локтевой вены после10-часовогоголодания.определялипослеКонцентрациюзавершениявчСРБ,взятиявсехМСР-1пробсиsVCAM-1немедленнымзамораживанием сыворотки при -20°С, избегая оттаивания и повторногозамораживания.2.3.3.

Генетическое исследование.У58пациентовоченьвысокогосердечно-сосудистогориска,славянской этнической принадлежности, давших согласие на проведениефармакогенетического анализа, проводилось определение полиморфныхвариантовгеновCYP3A4(кодируетцитохромP4503A4,регуляторметаболизма лекарственных средств в печени) и АРОА1 (кодируетаполипоротеин А, регулятор метаболизма ХС-ЛВП) методом полимеразнойцепной реакции (ПЦР) и анализа полиморфизма длины рестрикционныхфрагментов [67, 105, 159].41Выделение геномной ДНК из периферических лейкоцитов венознойкрови выполнялось фенолхлороформным методом после завершения взятиявсех образцов и заморозки при -80°С.Вышеуказанными методами были идентифицированы полиморфныеварианты гена CYP3A4 и гена АРОА1: (–75)G/A в промоторной области и83C/T в 5’-нетранслируемой области.Для амплификации фрагмента 433 п.

н. 5’-регуляторной области генаAPOA1 были использованы праймеры: For 5’-AGG GAC AGA GCT GATCCT TGA ACT CTT AAG-3’, Rev 5’-TTA GGG GAC ACC TAG CCC TCAGGA AGA GCA-3’. Замены гуанина на аденин в позиции (–75) и цитозина натимин в позиции + 83, приводящие к утрате соответствующих сайтов длярестриктазы MspI, позволили проводить одновременную идентификациюданных полиморфных вариантов (рис. 2). Размер фрагментов: для аллели (–75) А — 179 п. н., для аллели (–75)G — 113 и 66 п. н., для аллели 83Т — 254п.

н.; для аллели 83С — 209 и 45 п. н. [11].42Рисунок 2. Идентификация полиморфных вариантов (–75)G/A и 83C/T генаAPOA1.2.3.4. Исследование когнитивных функций.У всех пациентов дважды за период наблюдения, в началеисследования и в динамике через 6 месяцев от начала высокодозовой терапиистатинами, с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций(рис. 3) проводилась оценка внимания, исполнительных функций, памяти,речи, зрительно-конструктивных навыков, абстрактного мышления иориентации. Исследование проводилось в покое, изолировано, в светломпомещении, при исключении отвлекающих факторов.43Рисунок 3. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА).Тестирование проводилось согласно инструкции [55].При проведении теста «Соединение цифр и букв» пациентамприсваивался 1 балл, если испытуемый успешнопроводил линию44следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д без пересечения линий. Любаяошибка, которая не исправлялась самим пациентом, приносила 0 баллов.При проведении задания «Куб» испытуемого просили скопироватьрисунок так точно, насколько смогут, на свободном месте под рисунком, заправильноевыполнениезадания(рисуноктрехмерный,вселиниинарисованы, нет лишних линий, линии относительно параллельны и ихдлмна примерно одинакова) начислялся 1 балл.При проведении задания «Часы» пациентов просили нарисовать часы,расставить все цифры на циферблате и стрелками указать время: 10 минутдвенадцатого.

Баллы присваивались за каждый из трех следующих пунктов:контур (1 балл): циферблат круглый, допускается лишьнезначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыканиикруга);цифры (1 балл): все цифры на часах должны бытьпредставлены, не должно быть дополнительных чисел; цифры должны стоятьв правильном порядке и размещаться в соответствующих квадрантах нациферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположенывне контура циферблата;стрелки (1 балл): должно быть 2 стрелки, совместнопоказывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевиднокороче, чем минутная; стрелки должны быть расположены в центрециферблата, с их соединением близко к центру.Баллы не присваивались при несоблюдении любого из вышеперечисленныхкритериев.При выполнении задания «Называние» от пациентов требовалосьназвать каждое из указываемых животных, изображенных на бланке.

Характеристики

Список файлов диссертации