Диссертация (1154755), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Выявленоотсутствие связи достижения целевых уровней липидов с клиникодемографическими данными и коморбидным фоном.Изучено распределение полиморфных вариантов (–75)G/A и (+83)C/Tгена регулятора метаболизма ХС-ЛВП - APOA1 и F189S гена-регулятораметаболизма статинов в печени - СYP3A4 в популяции пациентов очень7высокого сердечно-сосудистого риска: частота генотипа GG – 27,6%, GA –51,7%, АА – 20,7%, CC – 87,9%, СТ – 12,1%; генотипа CYP3A4*1 – 100%.Оценена связь полиморфизма генов АРОА1 и CYP3A4 с характером ответанавысокодозовуютерапиюстатинами.Установленаассоциацияносительства аллели (-75)G (генотипы GG и GA) гена АРОА1 снедостижением целевого уровня ХС-неЛВП.Впервые в российской популяции пациентов очень высокого сердечнососудистого риска оценена динамика показателей воспалительного статусана фоне интенсивной липидснижающей терапии, выявлена ассоциациявысокодозовой терапии статинами со снижением уровней моноцитарногохемоаттрактантного белка МСР-1 и растворимой сосудистой молекулойадгезии sVCAM-1.Показана безопасность применения высоких доз статинов у пациентовочень высокого сердечно-сосудистого риска в отношении углеводногообмена, печени и мышечной системы.У пациентов очень высокого сердечно-сосудситого риска показаннейтральныйэффектинтенсивнойлипидснижающейтерапиинакогнитивные функции вне зависимости от возраста и коморбидного фона.У пациентов очень высокого сердечно-сосудситого риска выявленоположительное влияние высокодозовой терапии статинами в течение 6месяцев на большинство показателей качества жизни согласно опроснику SF36, более выраженное в группе пациентов младше 65 лет.Практическая значимость.Ввиду невысокого процента достижения целевых уровней липидов, упациентовоченьвысокогосердечно-сосудистогорискапоказанацелесообразность предварительной оценки уровня МСР-1 как предиктораответа на интенсивную липидснижающую терапию.Установленнаяассоциацияаллели(-75)GгенаАРОА1снеэффективным снижением уровня ХС-неЛВП позволяет использовать ееопределение в качестве предиктора резистентности к терапии статинами.8Продемонстрированыположительныеплейотропныеэффектыинтенсивной липидснижающей терапии на воспалительный статусупациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска.Упациентовпродемонстрированаоченьвысокогохорошаясердечно-сосудистогопереносимостьвысокодозовойрискатерапиистатинами.Показананеврологическаяипсихологическаябезопасностьинтенсивной липидснижающей терапии у пациентов очень высокогосердечно-сосудистого риска.
Продемонстрированы нейтральный ээфект накогнитивныефункциииположительныеэффектыинтенсивнойлипидснижающей терапии на качество жизни у пациентов очень высокогосердечно-сосудистого риска.Положения, выносимые на защиту.Пациенты очень высокого сердечно-сосудистого риска достигаютцелевого уровня ХС-ЛНП в 40,3% и целевого уровня ХС-неЛВП в 43,3%случаев на фоне интенсивной липидснижающей терапии в течение 4 недель.Достижения целевых уровней ХС-ЛНП и ХС-неЛВП ассоциировано с болеенизкимиисходнымихемоаттректантногоуровнямибелка-липидовМСР-1иимаркеранесвязановоспаленияс-клинико-демографическими данными и коморбидным фоном.Носительствоаллели(-75)GгенаАРОА1ассоциированоснедостижением целевого уровня ХС-неЛВП.Применение интенсивной липидснижающей терапии у пациентовочень высокого сердечно-сосудистого риска сопровождается положительнойдинамикой показателей воспалительного статуса.Интенсивная липидснижающая терапия безопасна у пациентов оченьвысокого сердечно-сосудситого риска.У пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска интенсивнаялипидснижающая терапия в течение 6 месяцев не влияет на когнитивные9функции.
Интенсивная липидснижающая терапия в течение 6 месяцев,согласно шкалам опросника SF-36, ассоциирована с улучшением такихпоказателей качества жизни, как физическое функционирование, ролевоефизическоефункционирование,физическаясоциальноефункционирование,эмоциональноепсихическоездоровье.Болеевыраженнаяболь,общеездоровье,функционированиеположительнаяидинамикафизического функционирования, ролевого физического функционирования,общего здоровья и ролевого эмоционального функционирования отмечаетсяу пациентов младше 65 лет.Внедрение в практику.Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебныйпроцесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетскойтерапии РУДН, а также в практическую работу кардиологических итерапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедрыпропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапиимедицинского факультета ФГБОУ ВПО Российского университета дружбынародов и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г.
Москвы 08 сентября 2016 г.Материалы диссертации доложены на Европейском конгрессе по сердечнойнедостаточности(Севилья,2015),XXVЕвропейскомконгрессепоартериальной гипертонии (Милан, 2015), Симпозиуме Международногообщества по атеросклерозу “Anitschkow Days” (Санкт-Петербург, 2016), IVЕвразийском конгрессе кардиологов (Ереван, 2016), V Всероссийскойконференции с международным участием «Противоречия современнойкардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2016).Публикации: По результатам диссертации опубликовано 12 работ, втом числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов,результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических10рекомендаций и списка литературы, включающего 19 отечественных и 140зарубежных источника.
Работа содержит 24 таблиц и 13 рисунков.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Современные аспекты липидснижающей терапии.В настоящее время терапия ингибиторами 3-гидрокси-3-метилглютарилкоэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА редуктазы)– статинами –являетсякраеугольным камнем липидснижающей стратегии, используемой с цельюпрофилактики сердечно-сосудистых осложнений. Эффективность данногоклассапрепаратовподтвержденамногимирандомизированнымиклиническими исследованиями [35, 36, 136], а исследования последних 15лет (IDEAL, TNT, PROVE IT–TIMI-22, A to Z) показали, что интенсивнаятерапия статинами более эффективна в снижении частоты сердечнососудистых событий и смертности, чем применение средних и низких дозстатинов, при хорошей переносимости и безопасности [4, 31, 37, 98, 147].Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из ведущихпричин инвалидизации и смерти в большинстве развитых стран [143], приэтом значительное место в их структуре занимает ишемическая болезньсердца (ИБС).
В России распространенность ИБС в настоящее времясоставляет 13,5±0,1%; из лиц старше 70 лет данным заболеванием страдаеткаждый второй, что является очень высоким неблагоприятным показателем[17].Мета-анализыкрупныхрандомизированныхклиническихисследований отчетливо продемонстрировали, что модификация факторовриска, в частности снижение уровня холестерина липопротеидов низкойплотности (ХС-ЛНП), значительно уменьшает вероятность летальногоисхода, ассоциированного с ССЗ [23, 39, 59, 151].Роль ХС-ЛНП в патогенезе и эпидемиологии ССЗ хорошо известна,однако представления о его «идеальном» уровне стремительно менялись напротяжении последних лет.
Было замечено, что более низкий уровень ХСЛНПассоциированслучшимпрогнозом[93].Наоснованиивсеумножающихся данных клинических исследований была сформулирована12концепция «чем ниже, тем лучше», а оптимальным для пациентов с оченьвысоким сердечно-сосудситым риском был признан уровень ХС-ЛНП ниже1,8 ммоль/л. Снижение ХС-ЛНП ниже данных значений было безопасно иприводило к значительному уменьшению риска сердечно-сосудистыхсобытий и регрессу атеросклеротических изменений в сосудах [78].В последнее время значение в модификации риска сердечнососудистых событий оспаривает холестерин липопротеидов невысокойплотности (ХС-неЛВП), рассчитываемый по формуле «общий холестерин(ОХС) – холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП)». Егоопределение экономически менее затратно и, по мнению ряда ученых,позволяет более точно прогнозировать риск неблагоприятных событий упациентов с ССЗ [15, 49]Столь убедительные данные клинических исследований не могли ненайти отражение в практических руководствах.
В современных клиническихрекомендацияхполечениюдислипидемииЕвропейскогообществакардиологов (ЕОК), Российского кардиологического общества (РКО),Американской ассоциации сердца (ААС), помимо расширения показаний кмедикаментозной липидснижающей терапии, обращает на себя вниманиетенденция к изменению интенсивности ее режимов [131, 111, 7]. ААСотказалась от целевых уровней липидов, однако выделяет группы пациентов,нуждающихся в терапии статинами, и вводит новую систему оценкисердечно-сосудистого риска, что обуславливает рост числа больных, которымпоказана агрессивная терапия статинами. В практических руководствах,разработанных ЕОК и РКО, сохраняется понятие целевых уровней липидов,но отмечается некоторое изменение их. Пациентам очень высокого сердечнососудистого риска рекомендуется достижение более низких уровней ХС-ЛНПс помощью применения высоких доз статинов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
