Диссертация (1154755), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Прианализе данных 6397 пациентов (из них 452 с сахарным диабетом 2 типа),выявлено повышение риска развития катаракты, ассоциированное с приемом25статинов и сахарным диабетом. Прием статинов ассоциировался с более чем50-процентным увеличением риска возрастной катаракты (ОР 1,48; 95% ДИ1,07-2,04). У пациентов с сахарным диабетом, принимающих статины (посравнению с не принимающими их), катаракта развивалась раньше на 5,6 лет.Среди возможных причин данного эффекта обсуждалась необходимостьвысокого уровня холестерина для правильного развития и прозрачностиэпителиальных клеток мембраны хрусталика.Тем не менее, польза отприема статинов значительно превышает риск развития катаракты [75].В ряде крупных рандомизированных клинических исследований такженаблюдается ассоциация терапии статинами с 9-процентным увеличениемриска развития сахарного диабета [121, 3].В другом крупном обзоре клинических исследований полученыаналогичные данные об отсутствии ассоциации статинов с онкологическимизаболеваниями и о наличии вероятной связи статинов с новыми случаямисахарного диабета, но при этом подчеркивается, что польза от применениястатинов значительно превышает возможный риск нарушения углеводногообмена [58].Однако вышеуказанные сообщения о новых случаях диабета на фонелипидснижающей терапии привели к обновлению позиций по безопасноститерапиистатинамивУправленииконтролякачествапродуктовилекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) иБританском Агентстве контроля лекарств и медицинскихпрепаратов(Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA) [41, 130].Взначительномколичественаблюдательныхисследований,проводимых в Северной Америке и Европе с начала применения статинов вклинической практике, напротив, получены неоднозначные результаты сшироким диапазоном побочных эффектов [24, 43, 68, 79, 81, 153].Противоречивостьданныхнеудивительнавследствиенеотъемлемыхограничений в дизайне наблюдательных исследований, но является причинойбеспокойствадляширокойобщественности.Ксожалению,многие26рандомизированные клинические исследования не могут ни подтвердить, ниопровергнуть выдвигаемые в наблюдательных исследованиях гипотезы остатин-индуцированныхнежелательныхявленияхввидуотсутствиясоответствующих данных [46, 69, 80, 108, 122, 146].Различиявчастотепобочныхявленийвнаблюдательныхирандомизированных клинических исследованиях могут быть объясненыэффектом ноцебо (противоположен эффекту плацебо) – хорошо известным,но недооцененным феноменом.
Данный эффект заключается в развитиисубъективных нежелательных явлений вследствие их ожидания при приемелекарства.Ожиданиявредасвязанысомногимифакторами:информированное согласие в клиническом исследовании, предупрежденияврача, информация из СМИ. Эффект ноцебо – лучшее объяснение высокойчастоты мышечных и других нежелательных явлений, связанных с приемомстатинов,вреальнойклиническойпрактикеинаблюдательныхисследованиях, но не в рандомизированных клинических исследованиях, гдечастота прекращения терапии статинами вследствие нежелательных явленийодинакова в группах статина и плацебо [138].Систематическийрандомизированныхобзорклинических14плацебо-контролируемыхисследованийпоприменениюлипидснижающей терапии в первичной и 15 – во вторичной профилактикеССЗ, с анализом данных 46262 пациентов, показал, что побочные эффекты вгруппе статинов встречаются с той же частотой, что и в группе плацебо.Исключением является более высокий риск сахарного диабета в группестатинов при первичной профилактике.
Однако только один из 5 случаевдебюта сахарного диабета ассоциирован с терапией статинами. Также во всехрассмотренныхисследованияхвгруппестатиновна0,4%вышебессимптомное повышение трансаминаз. Частота серьезных нежелательныхявлений и отмены терапии сопоставима в группах плацебо и статинов [44].Эффект ноцебо наблюдался и при оценке результатов исследованияASCOTсо сравнением различий в частоте нежелательных явлений в27заслепленную рандомизированную фазу и фазу открытого приема статинов.При проверке гипотезы, что нежелательные эффекты статинов описываютсяв открытых, а не в заслепленных исследованиях, было выявлено, что приемстатинов по сравнению с плацебо в заслепленной фазе ASCOT-LLA:•Не ассоциируется со значимым повышением частоты мышечныхсимптомов;•Не увеличивает риск эректильной дисфункции или нарушенийсна;•Ассоциирован с более низкой частотой нарушений сна;•Не повышает частоту других нежелательных явлений.Прием статинов по сравнению с плацебо в открытой фазе ASCOTLLA ассоциировался со значительной частотой повышения мышечныхсимптомов (ОР 1,41, 95% ДИ 1,10-1,79, р=0,006).
Различийпо другимнежелательным явлениям в открытую фазу исследования выявлено не было[123].1.4.2. Статины и нервная система.Отдельно стоит рассмотреть неврологические нежелательные явления,предположительно ассоциированные с приемом статинов. Наибольшийинтерес в настоящее время вызывает изучение влияния липидснижающейтерапии на когнитивные функции.Когнитивные функции могут быть разделены на 4 основных домена:исполнительные функции, внимание и память, зрительно-пространственноевосприятие и речь.
Влияние статинов на интеллектуально-мнестическиефункции целесообразно оценивать с учетом всего спектра когнитивныхнарушений. Когнитивную дисфункцию можно определить как нарушение влюбом из перечисленных доменов. Умеренные когнитивные нарушения(когнитивныенарушениябездеменции)занимаютпромежуточноеположение между нормальным когнитивным статусом и деменцией.Последняя диагностируется при повреждении, как минимум, 2 доменов и28выраженномкогнитивногоповседневнойактивностидефицита,иутратеприводящемкзатруднениюсамостоятельности.Умеренныекогнитивные нарушения не приводят к утрате самостоятельного выполненияповседневных задач. В целом граница между данными нарушениямиусловна.
[100, 114].При рассмотрении вопроса о потенциальных побочных эффектахстатинов, следует учитывать, что деменция часто встречается у лиц старше65 лет и может иметь множество разнообразных причин, включая первичныедегенеративные заболевания, такие как болезнь Айльцгеймера, болезньПаркинсона, деменция с тельцами Леви, лобно-височная долевая деменция,прионные заболевания и др. Когнитивные нарушения также могут бытьвторичными,обусловленнымидругимисостояниями:инфекционнымизаболеваниями, воспалением или сосудистой патологией. Причинамикогнитивнойдисфункциимогутслужитьиэндокриннаяпатология,нарушения обмена веществ и депрессия.
Может встречаться и сочетаниепервичных (идиопатических) и вторичных когнитивных нарушений [114; 42].Несмотря на высокую частоту смешанной деменции, в настоящеевремя не существует золотого стандарта для диагностики ее причин.Дифференциальную диагностику негативного действия препаратов такжезатрудняетразнообразиеклиническоготечениядеменций.Непредсказуемость в течении отдельных заболеваний делает нелегкойинтерпретацию сообщений об отдельных случаях предполагаемых статининдуцированных когнитивных дисфункциях [114; 50].В большинстве клинических исследованиях влияние статинов накогнитивные функции оценивалось по 3 основным направлениям: влияние на развитие/прогрессирование болезни Альцгеймера; влияние на развитие/прогрессирование деменции; влияние на развитие/прогрессирование когнитивных нарушенийбез деменции [74].29В целом, эффекты высокодозовой липидснижающей терапии накогнитивные функции изучены недостаточно, а полученные данныенеоднозначны.
С одной стороны, были зарегистрированы случаи ухудшениямыслительных процессов на фоне липидснижающей терапии [61, 97], аУправление контроля качества продуктов и лекарственных средств США(Food and Drug Administration, FDA) отметило когнитивную дисфункцию вкачестве возможного побочного эффекта статинов [143]. В то же времясуществует гипотеза о потенциальном положительном влиянии статинов навысшие корковые функции.
Учитывая механизм действия и накопленныеданные о плейотропных эффектах липидснижающей терапии, на статинывозлагались большие надежды в лечении и профилактике деменции.Результаты ряда исследований говорят о неврологической безопасностистатинов,аотдельныеподтверждаютзамедлениепрогрессированиякогнитивной дисфункции у дементных больных и снижение риска развитиядеменцииупациентовбезанамнезанарушенийвысшейнервнойдеятельности на фоне липидснижающей терапии [25, 28].В 2 исследованиях на фоне терапии статинами отмечалось улучшениекогнитивных функций у пожилых пациентов [24, 135].По данным одного из последних крупных мета-анализов клиническихисследований и проспективных когортных наблюдений предполагаетсявозможное положительное влияние статинов на предотвращение развитиядеменции при длительном применении [134]По результатам другого обзора клинических исследований с анализомданных 1154 пациентов в возрасте от 50 до 90 лет липидснижающая терапияне оказывает влияния на когнитивные функции у пациентов с болезньюАльцгеймера [80]Также отдельными исследователями продемонстрировано отсутствиеассоциации статинов с развитием болезни Альцгеймера и когнитивныхнарушений, вызванных другими причинами [112].30Меньше вопросов вызывают данные, полученные при исследованияхвлияния статинов на периферическую нервную систему.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
