Диссертация (1154755), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

В ряде крупныхисследованийне найденоподтверждение потенциальнойассоциациистатинов с развитием полинейропатии [125, 45].1.4.3. Влияние статинов на качество жизни.Остается дискутабельным вопрос о влиянии липидснижающей терапиина качество жизни. Данные предшествующих исследований противоречивы.Несмотря на очевидную эффективность статинов в снижении риска развитиясердечно-сосудистых осложнений при их общей безопасности, в течениенесколькихдесятилетийсохраняетсяобеспокоенностькасательнопотенциально возможного негативного влияния данного класса препаратов накачество жизни, в частности у пожилых пациентов.

Эффекты высокодозовойлипидснижающей терапии на качество жизни, в том числе в российскойпопуляции, малоизучены.Существовует гипотеза о взаимосвязи применения статинов ссимптомами депрессии. Предполагалось, что низкий уровень сывороточногохолестерина ассоциирован с ростом насильственной смертности, в т.ч. за счетувеличения числа суицидов [87, 154]. Однако в ряде исследований необнаружено убедительных доказательств связи липидснижающей терапии сдепрессией и суицидальными попытками [153, 73, 128].В отдельных исследованиях наблюдалось улучшение качества жизни нафоне липидснижающей терапии.

Так, при анализе данных амбулаторныхпациентов, получавших терапию аторвастатином в низких и умеренныхдозах, помимо значимого гиполипидемического эффекта и хорошейпереносимости выявлена положительная динамика показателей качестважизни [13].В систематических обзорах клинических исследований отмечаетсяразличное влияние статинов на качество жизни: от положительного донейтрального и отрицательного [94, 150].

Отмечалось возможное снижениеуровня энергии и физической активности, индуцированное приемом данных31препаратов [48, 83].1.4.4. Статины и сахарный диабет.В рандомизированных клинических исследованиях как по первичной,так и по вторичной профилактике ССЗ, наблюдается ассоциированное состатинами увеличение риска развития сахарного диабета 2 типа (ОР 1,18;95% ДИ 1,01-1,39 и ОР 1,09; 95% ДИ 1,02-1,17) [136,121]. Причем данныйриск ассоциирован с исходным уровнем глюкозы и факторами риска [149. Внедавно проведенном наблюдательном исследовании также было отмечено,что терапия аторвастатином и симвастатином была ассоциирована сразвитием сахарного диабета 2 типа в отличие от терапии правастатином[32].Хотя точные механизмы развития сахарного диабета 2 типа на фонелипидснижающейнарушаюттерапиипередачунеизвестны,сигналаинсулинапредполагается,клеткам,чточтостатиныприводиткгиперинсулинемии, инсулинорезистентности, развитию метаболическогосиндрома, преддиабета и диабета [62, 65, 88].По данным мета-анализа клинических исследований со сравнениемразных режимов терапии, риск развития сахарного диабета выше в случаеприменения статинов в высоких дозах, однако польза от применениястатинов значительно превосходит диабетогенный риск.

Так, 1 случайпредотвращения сердечно-сосудистого события приходится на 155 человек, вто время как 1 случай развития сахарного диабета 2 типа – на 498 человек[103].В новом анализе данных исследования JUPUTER польза от сниженияриска сердечно-сосудистых событий и смертности также преобладала надриском развития сахарного диабета даже у лиц с исходно высоким рискомразвития данного заболевания [113].Таким образом, согласно анализу данных клинических исследований:32применение статинов связано с дозозависимым умеренным, ностатистически значимым повышением риска развития сахарного диабета2типа на 10-12%;терапия статинами снижает риск развития инфаркта миокарда,инсульта, коронарной реваскуляризации и сердечно-сосудистой смертностина 25-30%.

Данный эффект также дозозависим;при первичной и вторичной профилактике на 1 случай новогосахарного диабета, ассоциированного со статинами, приходится несколькопредотвращенных сердечно-сосудистых событий;риск развития СД, ассоциированного со статинами, может бытьограничен только лицами с факторами риска развития сахарного диабета [76]По мнению экспертов, нежелательное влияние терапии статинами нагликемию очень незначительно (0.3%), и может быть ослаблено коррекциейгипогликемическойтерапии;рекомендуетсянеменятьсовременнуюпрактику лечения статинами, основанную на доказательствах, в связи снезначительным риском развития сахарного диабета [76].1.4.4.

Статины и мышечная ткань.Как уже было отмечено выше, рандомизированные клиническиеисследования подтверждают связь статинов с развитием мышечногоповреждения [74].Статин-индуцированная миопатия определяется как приобретенноезаболевание скелетной мускулатуры с развитием слабости и болезненностипроксимальных мышц; характеризуется трудностью подъема из положениясидя, трудность поднятия рук выше головы, трудность при подъеме полестнице; и развивается, как правило, через 4 - 6 недель после начала терапиистатинами, но может развиваться спустя многие годы лечения [51, 115, 119,132].По данным литературы, к факторам статин-индуцированной миопатииотносятся: лекарства, которые взаимодействуют c CYP3A4 и увеличивают33концентрацию статинов, женский пол, алкоголизм, гипотиреоз, нарушениефункции почек, нарушение функции печени, низкий ИМТ, непереносимостьстатинов в анамнезе, семейный анамнез непереносимости статинов [85, 120]Помимомиопатии,средимышечныхнежелательныхявлений,связанных с приемом статинов, также выделяют следующие синдромы:миалгия-необъяснимыймышечныйдискомфорт,частоописываемый как гриппо-подобный симптом с нормальным уровнем КФК;миозит - воспаление мышц;мионекроз - повышение мышечных ферментов или КФК;мионекрозсмиоглобинуриейилиостройпочечнойнедостаточностью (рабдомиолиз) [115].С целью оценки вероятности статин-индуцированной миалгии былапредложена представленная в табл.1 шкала [115].Таблица 1.Шкала оценки вероятности статин-индуцированной миалгииКлинические симптомыбаллыЛокализация/ХарактерСимметричные боли при сгибании/разгибании бедраСимметричные боли в икроножных мышцах32Симметричная боль в верхних проксимальных отделахНеспецифическая ассиметричная, прерывистаяВременная взаимосвязьПоявление симптомов < 4 недельПоявление симптомов < 4 недельПоявление симптомов 4-12 недельПоявление симптомов >12 недель213321Отмена препаратаУлучшение состояния после отмены препарата (<2 недель)Улучшение состояния после отмены препарата (2-4 недели)34Без улучшения состояния после отмены препарата (>4 недель)210Повторное назначение препаратаТе же симптомы после повторного назначения ( <4 недель)Те же симптомы после повторного назначения (4 -12 недель)31Клинический индекс статин-ассоциированной миалгииСтатин-ассоциированная миалгия вероятнавозможна9-11маловероятна7-8<7В современных практических руководствах по лечению дислипидемиив случае подозрения на развитие нежелательных мышечных явленийрекомендуется оценить статус до начала терапии статинами (анамнезмышечных симптомов в прошлом и в настоящее время), чтобы избежатьненужного прекращения терапии статинами.

При необъяснимых тяжелыемышечных симптомах на фоне терапии статинами сразу же прекратитьтерапиюстатинамииоценитьвозможностьрабдомиолиза.Принезначительные/умеренные мышечных симптомах прекратить терапию доповторной оценки симптомов и оценить возможность других состояний,способные вызвать мышечныесимптомы. Если причинно-следственнаясвязь установлена, прекратить терапию статином, вызвавшим нежелательноеявление. При регрессе мышечных симптомов назначить низкую дозу другогостатина и постепенно увеличивать дозу по переносимости [131].1.4.5.Статины и печеньЕще в 2006г. отмечалось, что повышение трансаминаз ассоциировано стерапией статинами и является класс-эффектом, но при этом не отражаетповреждение печени или ее дисфункцию.

Для диагностирования тяжелоголекарственного поражения печени требуется сочетание 3 критериев:35повышения трансаминаз >3 ВГН, общего билирубина >2 ВГН и отсутствиядругих очевидных причин. Тяжелые нарушения функции печени при приеместатинов редки и непредсказуемы у отдельного пациента, вследствие чего внастоящее время экспертами признано отсутствие необходимости вмониторировании функции печени на фоне длительной терапии статинами.Рекомендовано определение печеночных ферментов до начала терапииипо клиническим показаниям впоследствии. Среди противопоказаний ктерапии статинами со стороны печени отмечены декомпенсированный циррозпечени или острая печеночная недостаточность. При этом хроническиезаболевания печени, компенсированный цирроз печени, трансплантацияпечениинеалкогольнаяжироваяболезньпеченинеявляютсяпротивопоказаниями к липидснижающей терапии [90].1.5.Плейотропныеэффектыстатинов.Влияниенавоспалительный статус.Встатиноврядевисследованийпрофилактикепродемонстрировано,ССЗ,возможно,чтоэффективностьобусловленанетолькогиполипидемическим действием, но и их плейотропными эффектами [35, 36,129].

Статины оказывают положительное влияние на эндотелиальнуюфункцию и окислительный стресс, снижают агрегацию тромбоцитов,улучшают кровообращение и обладают нейропротективными эффектами [16,40, 57, 158].Отдельного внимания заслуживает противовоспалительный эффектстатинов.Установлено,чтоатеросклерозхарактеризуетсяразвитиемхронического воспаления; и некоторые биомаркеры воспаления, такие каквысокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), МСР-1, растворимыемолекулы адгезии, показали свою высокую значимость в прогнозированиириска сердечно-сосудистых осложнений [64, 66].Снижение вышеуказанных показателей под действием статиновнаблюдалось в ряде предшествующих исследований, однако точныймеханизм данного эффекта не известен [70, 124].36Обсуждаетсявозможноепротивовоспалительногодействияисследователями выдвигаетсяразличиеотдельныхгипотезаовстатинов.зависимостивыраженностиОтдельнымиплейотропныхэффектов от особенностей взаимодействия различных статинов с клеточноймембраной [8].С учетом интенсификации липидснижающей терапии все большийинтерес вызывает изучение влияния высокодозовой терапии статинами навоспалительныйстатус.Дозозависимаявыраженность этогоэффектаотмечалась при проведении исследований in vitro, но мало изучена вклинической практике, также вызывает интерес его ассоциация с другимифакторами [129,144].ГЛАВА 2.

Характеристики

Список файлов диссертации