Диссертация (1154755), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Были проанализированы данные 674900 пациентов (в возрастеот 40 лет и старше), которым была назначена терапия в период с 1995 по2010г. Наблюдение проводилось до 31 декабря 2011г. Частота эскалации дозыстатинов выросла с менее 1% в 1995 до 11% в 2010г., однако, в то же время,возросла и частота прерывания липидснижающей терапии с 6% в 1995 до18% в 2010г. У пациентов с ранним прекращением терапии статинами посравнению со стабильно принимающими их отмечался более высокийотносительный риск инфаркта миокарда (ОР 1,26, 95% ДИ=1,21-1,30,р<0,001) и смерти от ССЗ (ОР 1,18, 95% ДИ=1,14-1,23, р<0,001) [89].Систематический обзор 19 исследований по приверженности к терапиистатинами (из них в 9 рассматривается первичная профилактика в общей20популяции, в 8 – вторичная у лиц с ССЗ, в 3 - как первичная, так и вторичнаяпрофилактика) также подтверждает связь низкой приверженности клипидснижающей терапии с неблагопритяными исходами.
У пациентов снизкой приверженностью к терапии статинами отмечалось достоверноеповышение риска смерти в 1,25-2,54 раза, риска ССЗ – в 1,01-1,35 раза [38].При этом лучшая приверженность и длительные периоды постоянстватерапии статинами, напротив, ассоциируются с прогрессивно возрастающейклинической пользой как в первичной, так и во вторичной профилактике[127].По результатам открытого проспективного когортного исследования ссетевым анализом «случай – контроль» при использовании данных базы UKQRESEARCH, более длительная терапия статинами ассоциируется с болеевыраженным снижением риска смерти. Отмечается 19-процентное снижениериска смерти на каждый дополнительный год терапии статинами (ОР 0,81,95% ДИ 0,77-0,86 на год, p<0,001) [52].Негативные эффекты прерывания липидснижающей терапии былиобнаружены и в популяции пациентов с острым нарушением мозговогокровообращения.Проведенноеретроспективноенаблюдательноеисследование с анализом данных 367 пациентов, перенесших ишемическийинсульт и леченных внутривенным тромболизисом, выявило ассоциациюпрекращениятерапиистатинами,начатойвпервые72часа,снеблагоприятным неврологическим прогнозом.
У пациентов, прекратившихлипидснижающуютерапиювтечение3недель,посравнениюспродолжавшими ее, отмечалась меньшая вероятность благоприятного исхода(ОР 0,40, 95% ДИ 0,22-0,72, p=0,002) и более высокий риск смерти илинеблагоприятного исхода (ОР 2,52, 95% ДИ 1,34-4,75, р=0,004). Длякардиоэмболического инсульта были получены сходные данные: припрекращении липидснижающей терапии так же отмечалась меньшаявероятность благоприятного исхода (ОР 0,35, 95% ДИ 0,14-0,89, р=0,027) иболее высокий риск смерти/неблагоприятного исхода (ОР 3,62, 95% ДИ 1,37-219,62, р=0,010) [140].В чем же опасность прекращения терапии статинами? Среди рядавероятныхпричин,наблюдаемыхвисследованияхпопрерываниюлипидснижающей терапии, можно выделить так называемый феноменрикошета в биодоступности оксида азота (NO) и снижение его продукции нафоне восстановления изопреноидов.
При отмене статинов отмечаетсяснижениеэндотелийзависимойвазодилатацииплечевойартерии,свидетельствующее о нарушении эндотелиальной функции. Прекращениелипидснижающей терапии приводит к значительному повышению уровнятаких маркеров воспаления, как сосудистые адгезионные молекулы (VCAM),высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ),хемоатрактантныйбелок(MCP-1),интерлейкинымоноцитарныйиматричныеметаллопротеиназы.
К сосудистой дисфункции на фоне острой отменыстатиновприводит активация митоген-активированой протеинкиназы(MAPK) в гладкомышечных клетках. Кроме того, активация МАРК приводитк экспрессии рецепторов ангиотензина-1. Также через 3 дня после отменыстатинаотмечаетсязначительноеснижениетканевогоактиватораплазминогена, что приводит к трехкратному повышению тромботическихсосудистых событий у пациентов с ИБС [109].1.3.3.
Предикторы приверженности к терапии статинами.Столь выраженное влияние приверженности к липидснижающейтерапии на прогноз вызывает интерес к ее предикторам. В последнее время влитературе значительное внимание уделяется факторам, влияющим напостоянство терапии статинами.Срединегативныхфакторов,связанныхспациентомиассоциированных с низкой приверженностью к липидснижающей терапии,выявляли:низкуюзаболевания;медицинскуюсомнениявграмотность;эффективностиотсутствиелечения;пониманияотрицательныйпредыдущий опыт использования лекарственных средств; психологические22проблемы/когнитивные нарушения; молодой возраст пациента; женский пол;низкий доход; нежелательные явления. В то же время с высокойприверженностью ассоциировались: совместное принятие решений врачом ипациентом; наличие сердечно-сосудистых факторов риска; артериальнаягипертония (АГ) и/или сахарный диабет [77, 142].Среди факторов, связанных с врачом, с низкой приверженностью ктерапии ассоциировались: назначение сложных схем приема препаратов;противоречивые рекомендации разных врачей и отсутствие информированияпациента о болезни, преимуществах лечения и возможных нежелательныхявлениях.Положительновлиялинадлительностьипостоянстволипидснижающей терапии письменные рекомендации первоначальногоприема статинов врачом первичного звена или кардиологом [77].Крометогоописанозначительноевлияниесредствмассовойинформации (СМИ) на приверженность к терапии статинами.
Датскиеученые констатировали, что негативные новости о статинах ассоциированы с9-процентным повышением риска раннего прекращения терапии статинами(ОР 1,09, 95% ДИ 1,06–1,12, р<0,001). В то время как положительные новостио статинах ассоциированы с 8-процентным снижением риска раннегопрекращения терапии статинами (ОР 0,92, 95% ДИ 0,90-0,94, р<0,001) [89].Влияниеосвещениятерапиистатинамивновостяхтакжеподтвердилось в национальном поперечном наблюдательном исследовании,проведенном в Турции. Согласно данным анализа 532 пациентов, ведущимифакторами, ассоциированными с прекращением липидснижающей терапии,были появление информации о побочных эффектах статинов в новостях инизкая осведомленность пациентов об уровне холестерина и связанными сним рисками.
При этом в 74% случаев решение об отмене статина принималисами пациенты [139].231.4. Безопасность статинов.1.4.1. Статин-ассоциированные нежелательные явления врандомизированных клинических исследованиях и реальной клиническойпрактике.Достаточно часто прекращение липидснижающей терапии связано сострахом побочных эффектов.предрасполагающиекААС выделяет следующие факторы,развитиюнежелательныхявлений,вызванныхприемом статинов:1) Основные факторы:• Множественные или тяжелые коморбидные состояния;• Нарушение функции печени и почек;• Непереносимость статинов или мышечные нарушения в анамнезе;• Необъяснимый подъем уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) выше 3верхних границ нормы (ВГН);• Сопутствующийприемпрепаратов,влияющихнаметаболизмстатинов;•Полипрагмазия;•Состояния,требующимисложногорежималекарственнойтерапии (ВИЧ-инфекция, состояние после трасплантации органов);2) Дополнительные факторы:• Геморрагический инсульт в анамнезе;• Азиатская раса [131].Нежелательные явления при приеме статинов снижают качество жизни,приверженность пациентов к терапии и пользу от приема статинов.
Однакоистинность частоты побочных эффектов, вызванных статинами, вызываетсомнения.Во всем мире статины являются часто назначаемыми препаратами и вцеломхорошопереносятся.На1000леченыхпациентовстатины24предотвращают 37 середечно-сосудистых событий ивызывают5нежелательных явлений [126].Рандомизированныеубедительныеклиническиедоказательствапользыисследованияидемонстрируютэффективностистатиноввпрофилактике сердечно-сосудистых событий с высокой безопасностью ихприменения при небольшом количестве нежелательных явлений [29, 117,136, 137].Обзорыданныхклиническихисследованийподтверждаютассоциированное со статинами повышение риска развития миопатии,включая рабдомиолиз и не находят доказательств связи липидснижающейтерапии с развитием злокачественных новообразований [35, 121].В рандомизированных клинических исследованиях не выявленодоказательств связи статинов с развитием инфекций респираторного тракта имочевыводящих путей, остеопороза, венозных тромбозов и тромбоэмболий,артритов и острого почечного повреждения [74].В ряде исследований даже продемонстрировано нефропротективноедействиестатинов.Так,статины,назначенныепередбольшимихирургическими вмешательствами, снижали частоту ОПП, причем ОППотмечалось реже при приеме более мощных статинов [30, 86], а высокие дозыстатинов (аторвастатин 80 мг/сут и аторвастатин или симвастатин 40-80мг/сут) перед введением внутривенного контраста снижали риск контрастиндуцированного ОПП [71, 107].
Однако в некоторых исследованияхсообщалось и об отсутствии влияния статинов на риск ОПП. В 1ретроспективном анализе и 1 пилотном рандомизированном клиническомисследовании терапия аторвастатином в дозе 40 мг/сут перед большимкардиохирургическим вмешательством не снижала риск ОПП [21, 104].Вотдельныхисследованияхотмечалисьофтальмологическиенежелательные явления, связанные с липидснижающей терапией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
