Диссертация (1154755), страница 10
Текст из файла (страница 10)
981277, макс. 756Медиана 815; мин.Медиана 732; мин.445, макс. 2065330, макс. 1200<0,0001НДПримечание: НД – недостоверно (p>0,05).Методом многофакторного корреляционно-регрессионнного анализабыли выявлены следующие независимые предикторы раннего ответа навысокодозовую терапию аторвастатином:1. Для достижения целевого уровня ХС-ЛНП - исходные уровни ХС-ЛНП(ОШ=0.424, 95% ДИ 0.284-0.632, р<0,001) и ОХС (ОШ=0.658, 95% ДИ0.503-0.860, р=0,002)2. Для достижения исходного уровня ХС-не ЛВП - исходные уровни ХСнеЛВП (ОШ=0.572, 95% ДИ 0.413-0.79, р<0,001), ОХС (OШ=0.597,95% ДИ 0.444-0.802, р<0,001), ХС-ЛНП (OШ=0.671, 95% ДИ 0.4900.917, р=0,01) ТГ (OШ=0.495, 95% ДИ 0.307-0.798, р=0,003) и МСР-1(ОШ=0.517, 95% ДИ 0.37-0.71, р<0,0001).Для оценки чувствительности и специфичности прогностическогозначения вышеуказанных показателей был проведен ROC-анализ.
Исходныйуровень ОХС<4,6 ммоль/л предсказывал достижение целевого уровня ХСЛНП с чувствительностью 56,4% и специфичностью 75% (ППК=34,3%, 95%ДИ 0,256-0,431, р=0,002), ХС-ЛНП<2,9 ммоль/л - с чувствительностью 61,8%и специфичностью 75,7% (ППК=35,5%, 95% ДИ 0,27-0,44, р=0,001) (рис.
9a).Достижение целевого уровня ХС-неЛВП предсказывали исходные уровни:ОХС<5,0 ммоль/л с чувствительностью 69,3% и специфичностью 70%(ППК=34,3%, 95% ДИ 0,234-0,453, р=0,01), ХС-неЛВП<3,9 ммоль/л счувствительностью 66,7% и специфичностью 80% (ППК=35,2%, 95% ДИ0,242-0,462, р=0,015), ТГ<1,4 ммоль/л с чувствительностью 66,7% испецифичностью 60% (ППК=34,2%, 95% ДИ 0,225-0,458, р=0,01) и МСР1<471пг/млсчувствительностью53,3%испецифичностью90%67(ППК=29,0%, 95% ДИ 0,177-0,403, р=0,001) (рис.
9б). Прогностическоезначение исходного уровня ХС-ЛНП для достижения целевого уровня ХСнеЛВП при проведении ROC-анализа было недостоверно (р=0,08).68Рисунок 9. Результаты ROC-анализа: а) для достижения целевого уровня ХСЛНП; б) для достижения целевого уровня ХС-неЛВП.69Не выявлено ассоциации достижения целевых уровней липидов сполом, возрастом и другими клинико-демографическими показателями,курением и другими факторами риска, с коморбидным фоном, в том числе сналичием или отсутствием метаболического синдрома и сахарного диабета.3.2. Изучение ассоциации полиморфных вариантов (–75)G/A и (+83)C/Tгена APOA1 и F189S гена СYP3A4 с выраженностью ответа наинтенсивную липидснижающую терапию.У 100% из 58 пациентов очень высокого сердечно-сосудистогориска исследованием выявлен генотип CYP3A4*1.Распространенность полиморфных вариантов (-75)G/A и 83С/Т генаАРОА1 в рассматриваемой популяции представлены в таблице 15.
Частотааллели G составила 0,53, аллели А – 0,47, аллели С – 0,94, аллели Т – 0,06.Таблица 15.Распределение вариантов гена АРОА1 у пациентов очень высокогосердечно-сосудистого рискаАРОА1 (-75)G/AАРОА1 83С/ТGG n(%)GA n(%)AA n(%)CC n(%)CT n(%)TT n(%)16 (27,6)30 (51,7)12 (20,7)51 (87,9)7 (12,1)0 (0)Встречаемость аллели (-75)G была статистически значимо выше вгруппе недостигших целевого уровня ХС-неЛВП (р=0,04).Носители аллели (-75)G (генотипы GG и GA), по сравнению сгомозиготами по аллели А, достоверно отличались более высоким значениемитогового соотношения ОХС и ХС-ЛВП, определенного через 4 неделитерапии аторвастатином 80 мг/сут (3,7±0,9 и 2,8±0,8, соответственно, р=0,04),других статитистически значимых различий между группами не выявлено.Сравнительныйанализисходныххарактеристикгрупппациентов взависимости от наличия аллели (-75)G представлен в таблице 16.70Таблица 16.Сравнение групп с и без носительства аллели (-75)G.ХарактеристикиГенотипы (-75) GG Генотип (-75) АAри GA (n=46)(n=12)26 (56,5) /20 (43,5)6 (50) / 6 (50)Возраст, годы (M±SD)60,9±8,466,7±8,4НДКурящие, n (%)30 (38,3)7 (58,3)НД31 (67,4)5 (41,7)40 (87)9 (75)30 (65,2)7 (58,3)ИИ в анамнезе, n (%)16 (34,8)5 (41,7)НДСахарный диабет, n (%)10 (21,7)3 (25)НДПол (мужчины/женщины),n (%)Абдоминальное ожирение,n (%)Артериальная гипертония,n (%)Инфаркт миокарда ванамнезе, n (%)МанифестныйоблитерирующийНДНДНДНДНД4 (8,7)1 (8,3)ХСН NYHA II, n (%)19 (41,3)5 (41,7)НДвчСРБ>2,0 мг/дл, n (%)32 (69,6)8 (66,7)НДОХС, ммоль/л (M±SD)5,3±1,65,4±1,5НДХС-ЛВП, ммоль/л (M±SD)1,1±0,31,4±0,5НДХС-ЛНП, ммоль/л (M±SD)3,3±1,33,3±1,2НДТГ, ммоль/л (M±SD)2,0±0,91,6±0,7НД0,8±0,30,7±0,34,2±1,54,0±1,2атеросклероз артерийнижних конечностей, n (%)ХС-ЛОНП, ммоль/л(M±SD)ХС-неЛВП, ммоль/лНДНД71(M±SD)MCP-1, пг/млsVCAM-1,нг/млмедиана 444; мин.медиана 570; мин.203, макс.720335, макс.756медиана 735; мин.медиана 600; мин.370, макс.1260445, макс.940НДНДПримечание: НД – недостоверно (p>0,05).ДостижениецелевогоуровняХС-неВПвзависимостиотполиморфизма гена АРОА1 представлено на рисунке 10.Рисунок10.ДостижениецелевогоуровняХС-неЛВПв зависимости от генотипа (-75) G/A АРОА1 (n = 58).Не выявлено взаимосвязи полиморфизма АРОА1 с достижениемцелевого уровня ХС-ЛНП.
Группы достигших и недостигших целевогоуровня ХС-ЛНП не различались по частоте аллелей (-75)G/A и 83 С/Т.723.3. Изучение плейотропных эффектов интенсивной липидснижающейтерапии на воспалительный статус и эндотелиальную функцию упациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска.На фоне терапии аторвастатином 80 мг/сут также отмечалосьдостоверное снижение уровней МСР-1 и sVCAM-1 (табл. 17).Таблица 17.Динамика уровней МСР-1 и sVCAM-1 на фоне терапии аторвастатином80 мг/сут.ПоказателиИсходныеЧерез 4 недpΔ%Δ абсуровнитерапииMCP-1,медианамедиана<0,0001медиана 16;медиана 71;пг/мл436; мин377; минмин -38,6,мин -111;168, макс137, максмакс 19,9макс 808981837sVCAM-медианамедианамедиана 11;медиана 95;1,нг/мл775; мин673; минмин -55,мин -180;330, макс355, максмакс 51макс 135206515500,0002Исходные значения МСР-1 и sVCAM-1 превышали норму лишь у 6 из187 пациентов (рис.
11). Данные пациенты достигли обоих целевых уровнейлипидов без нормализации уровней МСР-1 и sVCAM-1, но со значительнымснижением их (на 108±28 пг/мл и на 515±48 нг/мл, соответственно, p<0,001во всех случаях).733,2значения МСР-1 иsVCAM-1 впределах нормызначения МСР-1 иsVCAM-1повышены96,8Рисунок 11. Воспаление и эндотелиальная дисфункция у пациентов оченьвысокого сердечно-сосудистого риска.Динамика уровней МСР-1 и sVCAM-1 в группах с исходно нормальными иповышенными значениями их представлена на рисунках 12 и 13.10009008007006005004003002001000901793исходные уровни424339MCP-1>760пг/мл (p<0,001)Рисунок12.Динамикачерез 4 нед терапииаторвастатином 80мг/сутMCP-1<760пг/мл (p<0,0001)уровнейМСР-1нафонеинтенсивнойлипидснижающей терапии в группах с исходно повышенным и нормальнымуровнем МСР-1, пг/мл.74192320001800160014001200100080060040020001498исходные уровни731628через 4 нед терапииаторвастатином 80мг/сутsVCAM-1>1340 sVCAM-1<13400нг/мл (p<0,01)нг/мл (p<0,001)Рисунок13.ДинамикауровнейsVCAM-1нафонеинтенсивнойлипидснижающей терапии в группах с исходно повышенным и нормальнымуровнем sVСAM-1, нг/мл.Припроведенииоднофакторногокорреляционногоанализауставновлена достоверная (р<0,05) взаимосвязь исходного уровня sVCAM-1с уровнем ДАД (r=0,34; p<0,05).Исходный уровень МСР-1 был достоверно ниже в группе достигшихцелевого уровня ХС-неЛВП (табл.
14).Не выявлено ассоциации уровня МСР-1 и его динамики с достижениемцелевого уровня ХС-ЛНП. Также не выявлена взаимосвязь уровня sVCAM-1(как исходного, так и определенного в динамике на фоне интенсивнойлипидснижающей терапии) и его динамики с достижением целевых значенийХС-ЛНП и ХС-неЛВП.753.4. Изучение побочных эффектов интенсивной липидснижающейтерапии в отношении инсулинорезистентности, функции печени и почек,мышечной системы у пациентов очень высокого сердечно-сосудистогориска.За время наблюдения не было зафиксировано случаев клиническизначимого повышения уровней АСТ, АЛТ, КФК и глюкозы в сывороткекрови на фоне терапии аторвастатином 80 мг/сут. Наблюдаемые пациенты напредъявляли жалоб со стороны печени и мышечной системы.
Не отмечалоськлинических проявлений декомпенсации углеводного обмена. Однако нафоне интенсивной липидснижающей терапии выявлен статистическизначимая тенденция к росту уровней КФК и глюкозы. Измменения уровнякреатинина на фоне терапии аторвастатином 80 мг/сут были незначимы.Динамика уровней АСТ, АЛТ, КФК и глюкозы представлена в таблице18.Таблица 18.Динамика уровней показателей функции печени, углеводного обмена имаркеров мышечного повреждения на фоне терапии аторвастатином 80мг/сут.ПоказателиИсходныеЧерез 4уровнинедpΔ%Δ абс0,2МедианаМедиана 2;терапииАЛТ, ед/лМедиана21,5;медианамин 8, макс26; мин 11,14,3; мин -мин -46;91макс 10268,8,макс 47макс188АСТ, ед/лМедианамедиана0,0820,5; мин 13, 23; мин 13,макс 83макс 82МедианаМедиана 1;6,7; мин -мин -21;51,4, максмакс 32123КФК, ед/лМедиана 81;медиана<0,0001МедианаМедиана76мин 34, макс118; мин29,3; мин -27; мин -22746, макс53,5, макс98; макс298225%158МедианаМедианаГлюкоза,Медиана 5,4;Медианаммоль/лмин 4,4, макс5,8; мин2,2; мин -0,1; мин –18,53,3, макс55,2, макс8,9; макс15,697,57,70,033.5.
Изучение эффектов интенсивной липидснижающей терапии накогнитивные функции у пациентов очень высокого сердечнососудистого рискаСредний балл по MoCA составил 24,3±2,6. У 118 (63%) пациентовотмечался когнитивный дефицит (менее 26 баллов по MoCA). Пациенты,перенесшие ишемический инсульт, имели более выраженные нарушениявысших корковых функций по сравнению с лицами без анамнеза нарушениямозговогокровообращения(22,4±3,1и24,7±2,7балловпоMoCAсоответственно, p<0,05). Также выявлено различие в интеллектуальномнестическом статусе пациентов старше и младше 65 лет: у людей пожилоговозраста отмечались более низкие показатели высших мозговых функций(21,1±3,3 и 25,6±1,8 баллов по MoCA, p<0,05).Выявлена отрицательная корреляционная связь набранных баллов поМоСА с уровнем вчСРБ (r= -0,79; p<0,05) и положительная - со значениямишкалы такого показателя качества жизни, как физическая боль (r=0,82;p<0,05).Не наблюдалось зависимости выраженности когнитивного дефицита отдругих заболеваний и факторов риска.
Также не выявлено ассоциациипоказателей ментального статуса и их динамики с достижением целевыхуровней ХС-ЛНП и ХС-неЛВП, исходным уровнем ОХС и его фракций.Изменение когнитивных функций на фоне высокодозовой терапииаторвастатином было статистически незначимым. Через 6 мес интенсивной77липидснижающей терапии средний балл по МоСА в общей популяциисоставил 23,9±3,1. Динамика когнитивного статуса на фоне интенсивнойлипидснижающейтерапиивзависимостиотвозрастаиналичияишемического инсульта в анамнезе представлена в таблицах 19 и 20.Таблица 19.Динамика когнитивных функций у пациентов очень высокого сердечнососудистого риска с и без ИИ в анамнезе на фоне терапииаторвастатином 80 мг/сут.Группыс ИИ вИсходныеЧерез 4 недзначения,терапии,баллы побаллы поМоСАМоСА22,4±3,121,6±3,9pΔ%Δ абс0,08Медиана -Медиана -4,9; мин -0,9; мин -4;16,7; максмакс 2анамнезе7,7Без ИИ в24,7±2,724,5±3,30,1анамнезеМедиана -Медиана -1,6; мин -13; 0,4; мин -3;макс 4макс 1Таблица 20.Динамика когнитивных функций у пациентов очень высокого сердечнососудистого риска старше и младше 65 лет на фоне терапииаторвастатином 80 мг/сут.Группы>65 летИсходныеЧерез 4 недзначения,терапии,баллы побаллы поМоСАМоСА21,1±3,320,2±3,7pΔ%Δ абс0,1Медиана -Медиана -78<65 лет25,6±1,825,3±2,20,25,4; мин -1,1; мин -4;16,7; макс 4макс 1Медиана -Медиана -1,3; мин -13; 0,3; мин -3;макс 7,7макс 23.6.
Изучение эффектов интенсивной липидснижающей терапии накачество жизни у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого рискаПри рассмотрении изменения качества жизни на фоне интенсивнойлипидснижающейтерапииупациентовоченьвысокогосердечно-сосудистого риска, напротив, отмечалось статистически значимое улучшениепо всем шкалам опросника SF-36, за исключением жизнеспособности.Динамика показателей качества жизни в общей группе представлена втаблице 21.Таблица 21.Динамика показателей качества жизни по шкалам опросника SF-36 нафоне интенсивной липидснижающей терапии.ИсходноШкала, баллыЧерез 6 местерапииФизическое функционирование (ФФ)57,3±26,762,9±23,4*Ролевое физическое функционирование40,0±27,947,1±26,2*Физическая боль (ФБ)58,9±30,170,3±25,4*Общее здоровье (ОЗ)51,9±13,657,4±14,1*Жизнеспособность (ЖС)58,3±19,961,9±21,3Социальное функционирование (СФ)62,5±23,170,3±25,4*Ролевое53,3±39,461,4±33,1*66,4±15,171,3±18,2*(РФФ)эмоциональноефункционирование (РЭФ)Психологическое здоровье (ПЗ)Примечание: * p<0,05.79При оценке исходных данных с применением однофакторногокорреляционного анализа установлена ассоциация параметров качестважизни с рядом показателей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
