Диссертация (1154755), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Выявлена обратная корреляция баллов шкалыФФ и ЖС с возрастом и длительностью АГ (r= -0,76 и -0,77 для ФФ, -0,71 и 0,75 для ЖС соответственно; p<0,05 во всех случаях), ФБ с окружностьюталии (ОТ) и индексом массы тела (ИМТ) (r= -0,60 и -0,66; p<0,05 во всехслучаях), СФ с возрастом (r= -0,66; p<0,05 во всех случаях), ПЗ с САД (r= 0,65; p<0,05). Прямая корреляция показателей отмечалась у ФБ снабранными баллами по шкале МоСА (r= 0,82; p<0,05) и ПЗ с дозой статина впредшествующей терапии (r= 0,63; p<0,05 во всех случаях).Пациенты пожилого возраста, с ожирением (ОТ≥94см у мужчин,ОТ≥80 см у женщин или ИМТ≥30 кг/м2 для обоих полов) и артериальнойгипертонией достоверно характеризовались меньшим количеством баллов вотдельных шкалах SF-36.
В группах старше 65 лет и с АГ были ниже какисходные, так итоговые значения ФФ и ЖС, у лиц с ожирением - ФБ и ПЗ.При этом во всех группах на фоне высокодозовой терапии аторвастатиномотмечался достоверный рост всех показателей качества жизни, кромежизнеспособности. Групповые различия и динамика качества жизнипредставлены в таблицах 22-24.Таблица 22.Различия и динамика показателей качества жизни на фоне терапииаторвастатином 80 мг/сут в группах младше и старше 65 лет.ШкалыИсходныерЧерез 6 мес.ропросникапоказатели(различиятерапии(различияSF-36>65 лет<65 летмежду>65 лет<65 летгруппами)ФФ36,8±18,380,7±8,90,004междугруппами)39,7±17,3 88,4±7,1*0,001*РФФ34,4±28,246,4±33,6НД38,3±21,9 57,7±31,1НД80*ФБ57,9±32,8НД60,1±29,166,8±30,3 73,6±24,5*ОЗ50,8±11,8НД53,3±16,3**55,3±12,6 60,4±17,6*НДНД*ЖС48,8±17,369,3±17,70,0351,6±19,2 72,7±18,80,02СФ54,7±26,771,4±15,70,0161,6±29,3 79,4±17,80,01*РЭФ41,7±36,7НД66,7±33,345,2±32,4 74,9±36,7*ПЗ65,0±15,4НД68,0±15,7**68,8±16,3 73,3±19,4*НДНД*Примечание: НД – недостоверное различие (p>0,05); * - статистически значимоеизменение показателя в динамике внутри группы (р<0,05).Таблица 23.Различия и динамика показателей качества жизни на фоне терапииаторвастатином 80 мг/сут в группах с и без ожирения.ШкалыИсходные показателирЧерез 6 мес.
терапииропросниСБез(различияСБез(различияка SF-36ожирениеможирениямеждуожирениеможирениямеждугруппами)ФФ67,5±26,345,7±23,7НДгруппами)71,7±25,3*51,6±22,6НД*РФФ31,3±27,750,0±44,9НД39,4±30,1*56,7±37,6НД*ФБ48,0±24,371,4±32,80,0458,5±22,3*85,1±28,70,03*ОЗ53,5±15,250,1±12,4НД56,8±15,5*59,3±13,7НД81*ЖС56,9±23,660,0±16,3НД57,9±24,163,3±18,2НДСФ62,5±11,662,5±33,1НД70,1±14,7*70,8±29,3НД*РЭФ54,2±39,652,4±42,4НД64,1±36,4*60,3±39,4НД*ПЗ62,5±15,170,9±14,70,0467,9±19,9*75,8±15,10,02*Примечание: НД – недостоверное различие (p>0,05); * - статистически значимоеизменение показателя в динамике внутри группы (р<0,05).Таблица 24.Различия и динамика показателей качества жизни на фоне терапииаторвастатином 80 мг/сут в группах с и без артериальной гипертонии.ШкалыИсходныерЧерез 6 мес.ропроснипоказатели(различиятерапии(различияка SF-36С АГБез АГмеждуС АГБез АГгруппами)ФФ52,7±25,170,0±30,80,04группами)59,4±21,3 74,6±25,2*РФФ49,5±43,129,0±28,4НД56,4±26,466,0±42,5НДОЗ49,2±11,859,5±17,1НДНД*54,2±12,5 66,1±18,6*НД*68,7±23,7 74,1±25,8*0,04*54,5±37,1 35,8±26,6*ФБмеждуНД*ЖС53,2±17,472,5±21,80,0157,9±19,8 76,1±22,40,009СФ64,8±13,556,3±42,7НД73,8±16,9 61,2±37,2НД82*РЭФ54,5±40,250,0±41,6НД60,9±35,5 63,7±31,6*ПЗ62,2±14,678,0±10,10,07**69,7±19,1 83,2±11,3*НД0,08*Примечание: НД – недостоверное различие (p>0,05); * - статистически значимоеизменение показателя в динамике внутри группы (р<0,05).Физическое функционирование было достоверно выше у мужчин, чему женщин (66,8±24,7 и 45,6±17,3, p<0,05).При анализе динамики качества жизни в ряде шкал SF-36 выявленастатистически значимая корреляция с возрастом.
Рост таких показателей, какфизическое функционирование, ролевое физическое функционирование,общеездоровьеиролевоеэмоциональноефункционирование,ассоциировался с меньшим возрастом (r= -0,71; -0,58; -0,36 и -0,61; p<0,05 вовсех случаях).83ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВЗначение дислипидемии в прогнозировании сердечно-сосудистогориска хорошо известно.
ХС-ЛНП рекомендован в качестве основной целилипидмодифицирующей терапии во многих руководствах по лечениюдислипидемии [7,111, 131]. Эффективность данной фракции ОХС впрогнозировании риска сердечно-сосудистых осложнений оспаривает ХСнеЛВП. С учетом тенденции к интенсификации липидснижающей терапии,привлекает внимание оценка эффектов применения высоких доз статинов ифакторов, способствующих достижению целевых уровней ХС-ЛНП и ХСнеЛВП.
Остается открытым вопрос о зависимости когнитивного статуса икачества жизни от применения высоких доз статинов.В представленной работе изучена эффективность и безопасностьинтенсивной липидмодулирующей терапии, предикторы раннего ответа нанее и ее эффекты на когнитивные функции и качество жизни у пациентовочень высокого сердечно-сосудистого риска.Ограничения исследования – небольшой размер выборки и периоднаблюдения, что следует учитывать при оценке результатов.Предшествующиеисследованиявыявлялинебольшойпроцентпобочных эффектов при применении агрессивной липидснижающей терапии[9, 36].
Отмечалось, что у больных с высоким сердечно-сосудистым рискомлипидснижающая терапия менее эффективна [148]. В среднем процентдостижения целевого уровня ХС-ЛНП у таких пациентов не превышал 4050% [106, 118, 148, 155].Одним из наиболее часто выявляемых вероятных предикторов ответана терапию статинами был мужской пол [148, 82, 106, 155].Обсуждалась возможность влияния расовой принадлежности нарезистентность к липидснижающей терапии.
В отдельных исследованияхбыли получены данные о большей эффективности липидмодулирующейтерапии у лиц негроидной расы, однако, исключительно в достижении84целевого уровня ХС-ЛВП. Достоверность влияния расовой и этническойпринадлежности на достижение ХС-ЛНП не была подтверждена. Так, водном из исследований, с целью оценки достижения целевых уровнейлипидов у пациентов с нарушением углеводного обмена, у 239 пациентов ссахарным диабетом 2 типа проведена оценка динамики липидов на фонемедикаментозной и немедикаментозной терапии. В результате наблюдениявыявлен следующий процент больных, достигших целевых уровней липидов:ХС-ЛВП – 42%, ХС-ЛНП – 47%, триглицеридов – 70%.
Только 14,6%больных достигли всех 3 целевых значений. Среди предикторов достиженияцелевого уровня ХС-ЛНП были мужской пол и артериальная гипертония.Достижение целевого уровня ХС-ЛВП было чаще у женщин, лиц негроиднойрасы, больных с более низкими значениями ИМТ и уровнем триглицеридов.Факторами, способствующими достижению целевого уровня триглицеридов,были мужской пол и высокий уровень ХС-ЛВП [106].Среди других факторов, ассоциированных с достижением целевыхуровней липидов, в различных исследованиях отмечались артериальнаягипертония [148, 106, 155], сахарный диабет [148], пожилой возраст [148,155], более низкий исходный уровень триглицеридов и ХС-ЛНП [155].Однако были получены и противоположные данные о влиянии ряда изперечисленных факторов на эффективность липидснижающей терапии, вчастности, в многонациональном исследовании, целью которого являласьоценка достижения целевых уровней ХС-неЛВП.
В него были включены9955больныхстарше20лет,сдислипидемией,получающихлипидснижающую терапию. В результате целевой уровень ХС-неЛВП былдостигнут у 86% больных низкого, у 70% умеренного и у 52% высокогосердечно-сосудистого риска (63% достижения целевого уровня ХС-неЛВП вобщей группе). Достижение ХС-ЛНП в общей группе было в 73% случаев:86% в группе низкого, 74% в группе умеренного и 67% в группе высокогосердечно-сосудистого риска. У пациентов с уровнем триглицеридов выше 2,3ммоль/л достижение целевого уровня ХС-неЛВП было реже, чем у пациентов85с уровнем триглицеридов ниже 2,3 ммоль/л (35 и 69%, соответственно, p <0,0001). Аналогично процент достижения целевого уровня ХС-ЛНП былниже у больных с уровнем триглицеридов выше 2,3 ммоль/л (67% при 74% вгруппе с уровнем триглецеридов ниже 2,3 ммоль/л, p < 0,001).
Средипациентов, снизивших ХС-ЛНП до целевого уровня, 18% не достиглицелевого уровня ХС-ЛНП, и, напротив, среди пациентов достигших целевогоуровня ХС-неЛВП 11% не достигли целевого уровня ХС-ЛНП. Средипациентов с ИБС и, как минимум, 2 факторами риска достижение целевыхуровней ХС-неЛВП и ХС-ЛНП было всего лишь в 34 и 30% процентахслучаев, соответственно. Отсутствие достижения целевых уровней как ХСЛНП, так и ХС-неЛВП чаще наблюдалось в Латинской Америке, реже – вЕвропе (p < 0,001). При оценке предикторов достижения целевого уровняХС-неЛВП с резистентностью к проводимойтерапиитакже былиассоциированы мужской пол, артериальная гипертония, сахарный диабет,курение, анамнез ИБС и метаболический синдром (p < 0,0001 во всехслучаях) [118].Полученные нами данные подтверждают невысокую эффективностьинтенсивной липидснижающей терапии в снижении ХС-ЛНП и ХС-неЛВПдо целевых значений.
Процент достижения целевого уровня ХС-ЛНПсоставил 40,6%, ХС-неЛВП – 43,3%, что практически не отличается отрезультатов предшествующих аналогичных исследований.Проведенный нами анализ не выявил корреляции достижения целевогоуровня липидов с полом, возрастом, сопутствующими заболеваниями,проводимой терапией, курением и другими факторами риска.
Достовернымипредикторами раннего ответа на интенсивную липидснижающую терапиюявлялись: исходный уровень ХС-ЛНП и ОХС для ХС-ЛНП; исходные уровниОХС, ХС-неЛВП, ТГ и МСР-1 для ХС-неЛВП. Значение исходного уровняХС-ЛНП в прогнозировании эффективности снижения ХС-неЛВП неподтвержилосьприпроведенииROC-анализа.Однаковыявленныеассоциации при проведении одно- и многофакторного корреляционно-86регрессионнного анализа говорят об имеющейся тенденции к влияниюданного фактора на достижение целевого уровня ХС-неЛВП.
Возможно,даннаясвязьбудетподтвержденаприпроведениикрупногорандомизированного исследования.Все большее внимание уделяется поиску генетических предикторовответа на липидснижающую терапию. Фармакогенетический анализ являетсячастью большинства крупных клинических исследований последних лет.также проводятся отдельные исследования, посвященные прицельномуизучению генетических детерминант эффективности липидснижающейтерапии. Однако полученные данные крайне противоречивы, что говорит онеобходимости более детального изучения данного вопроса.Суммируя данные ряда исследований (PROSPER, ASCOT, CARDS,PARC, TNT, AGES, ARIC, MESA, JUPITER), можно выделить 5 генов сочевидным влиянием на выраженность ответа на терапию статинами: АРОЕ,BRCA1, GRPL1, ADRB2 и ETV1; и 8 генов, вероятно ассоциированных сответом на липидснижающую терапию: TOMM40, SREBP1, PSRC1, BCL3,BCAM, ANK3, SIVA1 [102].Отмечалось индивидуальное влияние полиморфизма отдельных геновна разные виды статинов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
