Диссертация (1154752), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Применение препаратов приизвестной гиперчувствительности к ним выявлялись нами и в других группах ЛП(n = 7) [52].Другие противопоказания встречались гораздо реже. Так, в одном случаеребенку с хронической почечной недостаточностью был назначен антибиотик безучета имеющихся в инструкции противопоказаний/ограничений в этой ситуации.Еще в одном сообщении содержаласьинформация о пациентке 17 лет сдиагнозом туберкулез, которой при наступлении беременности продолжалиназначаться противотуберкулезные препараты, не только противопоказанные втаком состоянии, но и с высокими рисками повреждения плода (пиразинамид,этамбутол) [52].В 2015 году зарегистрировано 22 случая (7,3% от общего числа «off-label»нарушений) использования ЛП у детей при наличии противопоказаний к84назначению медикамента.
Структура данного «off-label» нарушения согласноАТХ-классификации также представлена в Таблице 20.В 20 случаях противопоказанием к использованию лекарственного средстваявлялась информация о наличии в анамнезе аллергической реакции наподозреваемый препарат или препараты со сходной химической структурой(класс J n = 11, класс N n = 5, класс R n = 2, класс A n = 2). Мы считаем, чтоигнорирование аллергологического анамнеза является не только «off-label»назначением, но и грубой ошибкой применения ЛП, которое требует особоговнимания врачей, а, в некоторых случаях, и родителей.Другие противопоказания встречались дважды. В одном случае ребенку схронической почечной недостаточностью был назначен ЛП с МНН индометацинпо незарегистрированному показанию (синдром Бартера) и без учета имеющихсяв инструкции противопоказаний/ограничений в данной ситуации.
Еще в одномсообщении ребенку весом 18 кг с целью терапии эпилепсии был назначен ЛП сТН «Леветирацетам-Канон»; в инструкции по медицинскому применениюданного ЛП (инструкция от 2013 года, действующая в 2015 году) в разделе«противопоказания» указана масса тела менее 20 кг, таким образом, в данномпримерепрепаратназначенснарушениемпредписанийофициальныхрекомендаций. Следует отметить, что указанное противопоказание не являетсяобщим для всех воспроизведенных препаратом с действующим веществомлеветирацетам.ВинструкцияхпомедицинскомуприменениюЛПвразделе«Противопоказания» нередко указывается возраст, например, «детям до 18 лет».Часто это обусловлено отсутствием информации/недостатком сведений побезопасности или особенностях применения ЛП в детской популяции из-занедостаточного количества педиатрических КИ.
Также информация о возрастныхограничениях для приема ЛП детьми может содержаться в других разделахинструкции, в частности, таких как «Показания к применению» и «Способприменения и дозы». В связи с этим назначения медикаментов не в соответствии сразрешенным возрастом мы отнесли к отдельному виду «off-label» нарушений.853.3.3.3 Использование лекарственных препаратов в возрасте, официально неразрешенном в инструкцииВ нашем исследовании доля такого вида нарушения, как использованиеЛП в возрасте, официально не разрешенном в инструкции, среди всех «off-label»назначений составила 16,2% (n = 48) в 2012 году и 20,1% (n = 61) в 2015 году.Структура подобного использования ЛП согласно АТХ – классификациипродемонстрирована в Таблице 21.Таблица 21 – Использование подозреваемых лекарственных препаратов ввозрасте, официально не разрешенном в инструкции, согласно АТХ –классификацииКоличество"off-label"назначений,абс.
(2012 год)Количество"off-label"назначений,%(2012 год)Количество"off-label"назначений,абс. (2015 год)Количество"off-label"назначений,%(2015 год)612,5711,524,211,624,211,612,111,612,1––510,4914,8510,423,3510,423,3Нервная система (N)1633,33150,8Дыхательная система (R)48,3711,5Прочие препараты (V)12,1––Всего48100,061100,0Класс АТХПищеварительный тракт иобмен веществ (A)Кровь и системакроветворения (B)Сердечно-сосудистаясистема (С)Дерматологическиепрепараты (D)Мочеполовая система иполовые гормоны (G)Противомикробныепрепараты системногодействия (J)Противоопухолевые ииммуномодулирующиепрепараты (L)Костно-мышечная система(M)86Как видно из представленных в таблице данных, чаще всего (n = 16, 33,3% в2012 году, n = 31, 50,8% в 2015 году) с таким нарушением инструкцииназначалисьпрепаратыдлялечениязаболеванийНС,аименнопротивосудорожные лекарственные средства.
Так, выявлено 3 случая подобногонарушения для препаратов с МНН ламотриджин и 2 случая – с МНН топирамат в2012 году. Следует обратить внимание на наличие иногда существенныхпротиворечий по разрешенному возрасту детей в инструкциях по медицинскомуприменению данных препаратов с разными торговыми наименованиями. Так, дляпрепаратов с действующим веществом ламотриджин разрешенный возраст дляприема детьми колеблется от «старше 3-х лет» (ТН «Ламиктал») до «старше 12лет» (ТН «Ламолеп», инструкции 2011 и 2015 года) [52]. Подобные различия винформации приобретают особую актуальность в условиях, когда врач вынужденвыписывать ЛП по МНН. В 2015 году нарушение возрастных ограничений вбольшинстве случаев регистрировались для антиконвульсантов с действующимвеществом леветирацетам (n = 17).
Как правило, указанный препаратиспользовалсявшестнадцатилетнегомонотерапиивозраста,чтоэпилепсииудетей,противопоказанонедостигшихинструкциейпоегомедицинскому применению. Использование данного препарата разрешено втаком возрасте только в составе комбинированной противосудорожной терапии.В 5 случаях (3 в 2012 году, 2 в 2015 году) в качестве жаропонижающего илиболеутоляющего средства родители самостоятельно применяли у детей, недостигших пятнадцатилетнего возраста, с симптомами ОРВИ ЛП, содержащиедействующее вещество – ацетилсалициловую кислоту (класс N, АТХ N02B –анальгетики – антипиретики), что запрещено инструкцией к данным препаратам всвязи с риском развития синдрома Рейе.
В результате в одном из этих случаев в2015 году у ребенка развился указанный синдром, что привело к летальномуисходу.В двух случаях в 2015 году в качестве болеутоляющих средств былиназначены таблетированные медикаменты с МНН метамизол натрия не всоответствие с разрешенным в инструкции возрастом. Следует отметить, что мы87выявилисуществующие противоречия в инструкциях по медицинскомуприменению препаратов с данным действующим веществом, касающиесяминимального возраста детей, с которого разрешен прием. Для препаратов,выпускаемых под разными ТН или разными фирмами – производителями,разрешенный возраст для приема детьми колеблется от «старше 8 лет» до «старше15 лет». Проведенный анализ показал, что расхождения в инструкциях,касающиеся возрастных ограничений по приему медикаментов, привели к семислучаям использования ЛП «off-label» в 2012 году и к двум – в 2015 году.Согласно утвержденной инструкции ЛП с МНН прокаин (класс N) непредназначены для применения у детей моложе 12 лет, однако в нашей работезарегистрировано 4 случая (3 в 2012 году и 1 в 2015 году) такого назначенияместного анестетика.
Именно сочетание данного местного анестетика в качестверастворителясантибактериальнымипрепаратами–цефтриаксономицефазолином в 2012 году, цефотаксимом в 2015 году,– рассматривалось нами какнеблагоприятные лекарственные комбинации (n = 3, смотри Таблицу 18).Приведем несколько примеров, касающихся использования препаратовдругих АТХ – групп с нарушением возрастных ограничений: использование сцелью симптоматического лечения рвоты у трехлетнего ребенка ЛП с МННметоклопрамид (класс А) в виде таблеток, при этом препарат не рекомендован кприему детьми, не достигшими четырнадцатилетнего возраста (2012 год);применение инъекционного препарата с тем же действующим веществом по томуже показанию у семимесячного ребенка, при этом препарат не рекомендован киспользованию у детей моложе одного года (2015 год); назначение для терапииринофарингита у годовалового ребенка препарата с ТН «Полидекса сфенилэфрином» (класс R), в инструкции по медицинскому применению которогов качестве противопоказания указан детский возраст до 2,5 лет (2015 год).Интерес представляют ситуации, когда назначение ЛП «off-label» у ребенкас нарушением возрастных ограничений являлось вынужденным действием врачапедиатра.
В качестве примера приведем случай (2015 год) назначениясемилетнему ребенку в послеоперационном периоде (транслюминальная балонная88ангиопластика левой легочной артерии) препарата с ТН «Тромбо Асс» 50мг/сутки, прием которого разрешен лицам, достигшим восемнадцатилетнеговозраста. Ранее ребенок неоднократно оперирован по поводу врожденного порокасердца(транспозициямагистральныхсосудов),сцельюпрофилактикитромбоэмболических осложнений после оперативного вмешательства на сосудахранееипоследанногооперативноговмешательстваназначалисьнизкомолекулярные гепарины (в частности, ЛП с ТН «Клексан»).
Подозреваемыйпрепарат «Тромбо Асс» был назначен впервые. На фоне его приема появиласьмелко-точечная зудящая сыпь на коже живота, спины и ягодиц, что увеличилопродолжительность госпитализации. К лечению подключены антигистаминныепрепараты, глюкокортикостероиды. Произведена смена терапии: «Тромбо Асс»отменен и назначен медикамент с действующим веществом клопидогрел, приемкоторого также противопоказан детям моложе восемнадцати лет. Сыпьрегрессировала на пятые сутки отмены препарата.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
