Диссертация (1154752), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Назначение антиагрегантныхсредств (ЛП с ТН «Тромбо Асс», ЛП с МНН клопидогрел) в данном случаеоправданоклиническойситуациейирегламентированоРоссийскимнациональным педиатрическим формуляром.Другим примеромоправданногоприменения ЛП с нарушениемвозрастных ограничений может служить случай внутривенного назначения ЛП сМНН амиодарон (класс С) одиннадцатилетней пациентке по показанию«Манифестный синдром преждевременного возбуждения желудочков.
Нарушениеритма». Согласно инструкции по медицинскому применению данный медикаментпротивопоказан к использованию у лиц моложе 18 лет в связи с недостаточнымколичествомклиническихданныхобэффективностиибезопасностииспользования препарата в детской популяции. Однако, на возможность приемаамиодарона в описанной выше клинической ситуации указано в рекомендацияхРоссийского национального педиатрического формуляра. Отметим, что визвещениисообщаетсяоразвитииуребенкатяжелогобронхоспазма(предвиденная НР), который представлял угрозу для жизни и привел к89увеличению сроков госпитализации. В связи с развившимся осложнениемпрепарат амиодарон был отменен.3.3.3.4 Применение лекарственных препаратов с нарушениемрекомендуемых дозировок и кратности введенияВ 2012 году зарегистрировано 45,9% «off-label» назначений, связанных снарушением дозовых режимов, рекомендованных для детей.
При этом в 61 случае(20,6%отчисланарушенийдозовыхрежимов)дозыпревышалирекомендованные, в 40 (13,5%) – дозы были ниже рекомендованных. Нарушениекратности приема ЛП нами выявлено в 35 случаях (11,8%).Процент таких «off-label» назначений в 2015 году составил в совокупности40,7%. Так, в 81 случае (26,8%) ЛП назначались в дозах, отличных от указанныхв инструкции, при этом в 32 случаях (10,6%) дозы превышали рекомендованные,в 49 случаях (16,2%) дозы были ниже рекомендованных. В 42 случаях (13,9%)ЛП назначались с нарушением утвержденной кратности приема.В Таблице 22 отражена структура использования ЛП с нарушениемдозовых режимов согласно АТХ – классификации.Таблица 22 – Назначения лекарственных препаратов с нарушениемрекомендуемых дозировок и кратности введения с учетом АТХ – классификацииКласс АТХПищеварительный тракт иобмен веществ (A)Кровь и системакроветворения (B)Дерматологическиепрепараты (D)Гормональные препаратыдля системного назначения(исключая половыегормоны) (H)Количество"off-label"назначений,абс.
(2012 год)Количество"off-label"назначений,%(2012 год)Количество"off-label"назначений,абс. (2015 год)Количество"off-label"назначений,%(2015 год)32,264,900,010,821,5––10,7––90Продолжение таблицы 22Количество"off-label"назначений,абс. (2012 год)Количество"off-label"назначений,%(2012 год)Количество"off-label"назначений,абс. (2015 год)Количество"off-label"назначений,%(2015 год)7655,96351,2118,186,5107,443,3Нервная система (N)2316,92721,9Противопаразитарныепрепараты, инсектициды ирепелленты (P)10,7––Дыхательная система (R)64,41411,4Прочие препараты (V)32,2––136100,0123100,0Класс АТХПротивомикробныепрепараты системногодействия (J)Противоопухолевые ииммуномодулирующиепрепараты (L)Костно-мышечная система(M)ВсегоЧаще всегов меньших дозах, чем официально рекомендованные,использовались АБП (n = 20, 50% от числа нарушений данного вида в 2012 году; n= 20, 40,8% в 2015 году), при этом только в одном случае в качестве НРуказывалась неэффективность проводимого лечения [52].
Проведенный анализСС за 2012 год выявил 3 случая неэффективности терапии, с высокой степеньюдостоверности связанную с приемом препаратов в более низких дозах, чем тоготребуют официальные предписания, – в 2 случаях речь идет о развитии приступовбронхиальной астмы на фоне приема бронхолитиков, в 1 случае неэффективностьпроявляласьввидеэпилептическогоприступаприприменениипротивосудорожных средств. Неэффективность терапии зарегистрирована и в 12СС в 2015 году, в которых нами было установлено применение бронхолитиков (n= 1), иммуносупрессантов (n = 1) и противосудорожных средств (n = 10) в болеенизких дозах, чем того требуют утвержденные инструкции.В дозах, превышающих официально рекомендованные, преимущественноназначались противомикробные средства (n = 30, 49,2% от числа нарушений91данного вида в 2012 году; n = 16, 50% в 2015 году), а именно, бета-лактамныеантибиотики (n = 19 в 2012 году; n = 12 в 2015 году).
В 16 случаях в 2012 году сданным видом «off-label» нарушений назначались препараты класса «N» (26,2%),чаще антиконвульсанты (n = 12) – препараты с МНН ламотриджин (n = 4),вальпроевая кислота (n = 7) и карбамазепин (n = 1). С превышением доз такженазначались противотуберкулезные препараты (n = 4) и противоопухолевые ииммуномодулирующие препараты (n = 5) [52]. В 2015 году подобное нарушениеинструкции регистрировалось при использовании препаратов для лечениязаболеваний респираторной системы (n = 5, 15,6%), среди них отметим средствадля лечения бронхиальной астмы (ЛП с ТН «Беродуал», «Буденит стери-неб») исимптоматической терапии кашля (ЛП с ТН «Геделикс), а также ЛП с МННксилометазолин (n = 2). Еще в 5 случаях с данным видом «off-label» нарушенийиспользовались препараты для лечения заболеваний нервной системы, в 4 – ЛПдля лечения заболеваний пищеварительного тракта.
В некоторых ситуациях намиотмечено, что именно использование высоких доз являлось основной причинойразвития характерных серьезных нежелательных реакций, например, гипертонияи тахикардия на фоне использования ЛП с МНН ипратропия бромид + фенотерол,тромбоцитопения на фоне приема противосудорожного препарата с действующимвеществом вальпроевая кислота, гипергликемия при терапии медикаментом сМНН метотрексат (2015 год).Как правило, при нарушении кратности приема медикамент назначалсяреже, чем того требует инструкция по медицинскому применению [52].
Данныйвид «off-label» нарушений выявлен нами при применении противомикробныхпрепаратов системного действия (n = 26, 74,3% от числа нарушений данного видав 2012 году; n = 27, 64,3% в 2015 году), преимущественно антибиотиковцефалоспоринового ряда (n = 12 в 2012 году; n = 19 в 2015 году). Так, винструкциях по медицинскому применению препаратов с МНН цефазолинуказана кратность введения – 3 – 4 раза в сутки, а в большинстве инструкций кпрепарату с МНН цефотаксим у детей до 12 лет и при тяжелом теченииинфекционного заболевания (именно такие случаи рассматривались в нашей92работе) – 4 – 6 раз в сутки (для некоторых ТН указана кратность3 – 4 раза всутки) [52].
В анализируемых извещениях (n = 5 и 6 соответственно в 2012 году; n= 2 и 11 в 2015 году) сообщалось, что данные препараты назначались 2 раза всутки. Приведем другой пример: в инструкциях по медицинскому применениюпрепарата с МНН цефепим указана следующая кратность введения для всехпоказаний за исключением фебрильной нейтропении – 2 раза в сутки, а в 2 СС,полученных в 2015 году, содержится информация об однократном приемеданного АБП.Отдельно следует указать на выявленнуюразличную информация ократности введения препаратов с МНН цефтриаксон в инструкциях референтногои воспроизведенных препаратов.Отмечено, что подобные несоответствия винформации о кратности применения ЛП с одним действующим веществом,привели к шести случаям «off-label» назначений в 2012 году и к двум – в 2015году. Таким образом, в целом 4,4% (n = 13) «off-label» назначений в 2012 году и1,3% (n = 4) в 2015 году могут быть объяснены выявленным несоответствием винформации о минимально разрешенном возрасте (смотри раздел 3.3.3.3) икратности введения, содержащейся в инструкциях по медицинскому применениюЛП с одним действующим веществом, но разных производителей.Неэффективность лечения была зарегистрирована нами в 13 случаях (n = 5 в2012 году; n = 8 в 2015 году) использования противосудорожных средств реже,чем рекомендовано в официально утвержденных инструкциях.3.3.3.5 Нарушение пути введения лекарственного препарата и целостностинеделимой лекарственной формыВ нашем исследовании нарушение пути введения зарегистрировано в 9(3,1% от общего числа «off-label» нарушений) случаях назначения ЛП в 2012 году,в 17 случаях (5,6%) – в 2015 году.
Как правило, речь идет о внутримышечномспособе введения медикамента с МНН цефотаксим детям до 2,5 лет (n = 5 в 2012году; n = 6 в 2015 году), при этом в абсолютном большинстве инструкций по93медицинскомуприменениюцефотаксимаподобныйпутьвведенияпротивопоказан в указанном возрасте. 7 сообщений (n = 2 в 2012 году, n = 5 в2015 году) содержат информацию о применении вакцин по неоговоренному винструкции пути введения. Примерами могут служить следующие случаи:вакцина с ТН «Вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита Вадсорбированная жидкая (Вакцина АКДС-Геп В)» была введена ребенкуподкожно при рекомендованном внутримышечном способе применения (2012год); еще в одном извещении содержится информация о внутримышечнойвакцинации (рекомендован подкожный путь введения) сразу двумя вакцинами:ТН «Вакцина паротитно-коревая культуральная живая» и «Вакцина противкраснухи культуральная живая аттенуированная» (2015 год).Еще в 4 сообщениях, полученных в 2015 году, указано об использовании удетей АБП по неоговоренному в инструкции пути введения.
Например, ЛП сМНН гентамицин,раствор, содержащийся в ампулах, использовался дляперорального приема; в 2 случаях ЛП с действующим веществом цефепим былиназначены одиннадцатилетнему и трехмесячному пациентам внутримышечно,согласно действующей инструкцииданный способ введения разрешен детямстарше 12 лет.Нарушениецелостностинеделимойтвердойлекарственнойформывыявлено нами в 2 сообщениях (0,7% от общего числа «off-label» нарушений) за2012 год, в 9 (2,9%) – за 2015 год.Так, наряду с назначением ЛП с МНН вальпроевая кислота, выпускаемых ввиде жидких пероральных лекарственных форм, зарегистрировано 8 случаев (n =2 в 2012 году; n = 6 в 2015 году), когда ЛП в виде таблеток с ТН «Энкорат» (n =5), «Энкорат Хроно» (n = 1) и «Вальпроевая кислота Сандоз» (n = 2) (МННвальпроевая кислота) назначались с нарушением иструкции, в которой четкоуказано о необходимости принимать таблетки целиком, не разжевывая и неразламывая.Подобная ситуация зарегистрирована нами и в случаях назначения ЛП сдействующим веществом леветирацетам.
Так, в большинстве инструкций к94медикаментам, выпускаемым в виде твердых лекарственных форм, указано, чтопри необходимости назначения препарата в дозе менее 250 мг (минимальная доза,содержащаяся в таблетке), следует использовать препарат в виде жидкойпероральнойлекарственной формы. В 2 СС (2015 год) указано, чтопрактикующие врачи проигнорировали данное предписание и рекомендовалиприем таблеток.В обоих случаях в 2012 году и в 5 из 9 случаях, сообщаемых за 2015 год,при назначении антиконвульсантов с нарушением целостности таблеток отмеченанеэффективность противосудорожной терапии в виде учащения эпилептическихприступов.3.3.3.6 Использование лекарственного препарата без рекомендованногопредварительного введения пробной дозыСлучаи, когда в инструкции содержались указания на необходимостьпредварительного введения тест-дозы (n = 6, 2,0% от общего числа «off-label»нарушений в 2012 году; n = 3, 1,0% в 2015 году), однако этого выполнено небыло, трактовались нами как «off-label» назначения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
