Диссертация (1154749), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Также ретроспективно анализировались рентгенограммыдетей, выполненных до поступления под наблюдение.У 53 пациентов кроме рентгенографии проводилась КТ органов грудной клетки в фазефизиологического или медикаментозного сна на мультиспиральных томографах «Discovery™33CT750 HD» (General Electric Healthcare, Великобритания), «Aquilion Prime» (Toshiba, Япония).При проведении сканирования соблюдались следующие физико-технические условия:напряжение100 кВт, экспозиция (один срез) 120 мАс, скорость сканирования 10 мм/сек. Длядетального уточнения морфологического состояния паренхимы, бронхов, сосудов применяласьметодика высокоразрешающей КТ.
Всем больным выполнялась методика отдельных срезов споследующим определением плотности легочной ткани по шкале Хаунсфилда. У ряда больныхпроводилась повторная КТ.В Москве исследования были выполнены в отделении экстренной и неотложной лучевойдиагностикиМорозовскойдетскойгородскойклиническойбольницы,вотделениикомпьютерной томографии Научного центра здоровья детей, в других регионах КТ проводиласьпо месту госпитализации. Компьютерные томограммы обсуждались с научным сотрудникомотделения компьютерной томографии Научного центра здоровья детей О.В. Кустовой, сзаведующим отделением экстренной и неотложной лучевой диагностики Морозовской детскойгородской клинической больницы д.м.н.
А.В. Горбуновым и с врачом-рентгенологом клиникодиагностического центра МЕДСИ, к.м.н. Я.В. Марченковым.2.2.3. Пульсоксиметрия и исследование газов кровиВсем пациентам проводилось транскутанное исследование уровня SatO2 с помощьюпульсоксиметра «MD300C5» (Choicemmed, Китай) при физической нагрузке, во сне и в покое.При снижении уровня SatO2 по данным пульсоксиметрии ниже 90% пациентампроводилось исследование газов крови и кислотно-основного состояния, которое включалоопределение PaO2, парциальное напряжение кислорода (PaCO2), SatO2, рН, дефицит буферныхоснований (ВЕ) в артеризированной капиллярной крови на радиометре «ABL700» (Kopengagen,Дания).У пациентов с симптомами ДН оценка степени ее тяжести проводилась на основанииунифицированной классификации [1] (табл.
2.3).Таблица 2.3Классификация дыхательной недостаточности по степеням тяжести [1]СтепеньНормаIIIIIIPaO2 мм.рт.ст.≥ 8060 – 7940 – 59< 40SatO2 %≥ 9590 – 9475 – 89< 75342.2.4. ЭхокардиографияЭхокардиографическое исследование выполнено всем пациентам на аппаратах «VIVID3» (GeneralElectrics, США), «Аlоkа 900» (Aloka, Япония), «Sonos 2500» (Hewlett-Packard, США),«Acuson Cypress» (Siemens, Германия) датчиками 2,5-5 МHz и 5-7 МHz по стандартнойметодике.Систолическое давление в легочной артерии (PAPs) определяли с помощью постоянноволновогоиимпульсногоДопплера,поградиентутрикуспидальнойрегургитации(модифицированное уравнение Bernoulli): PAPs = 4 x Vmax2 + RAP, где Vmax – скоростьпотока трикуспидальной регургитации, RAP – давление в правом предсердии. Легочнуюгипертензию диагностировали при показателе систолического давления в легочной артерииболее 35 мм рт.
ст. [2, 13].Исследования проводились по месту госпитализации пациентов.2.2.5. Оценка тяжестиОценка степени тяжести детских ИЗЛ проводилась согласно предложенной L.L. Fan иколл. в 1998 году классификации, представленной в таблице 2.4 [51].Таблица 2.4Оценка тяжести детских ИЗЛ [51]СтупенитяжестиСимптомы12345НетДаДаДаДаГипоксемия(SatO2<90%) восне или прифизическойнагрузкеНетНетДаДаДаГипоксемия(SatO2<90%)в покоеЛегочнаягипертензияНетНетНетДаДаНетНетНетНетДа2.2.6. Генетическое исследованиеГенетическое исследование проведено 11 пациентам (цитогенетическое исследование(кариотипирование) – 7 детям, секвенирование генов SFTPB, SFTPC, ABCA3 – 2 детям, генаNKX2.1 – 2 детям, гена SMPD1 – 1 ребенку).Секвенирование генов проводилось на геномных анализаторах (секвенаторах) «3130Xl»(Applied Вiosystems, США). Для проведения анализа проводился забор крови в пробирки сэтилендиаминтетрауксусной кислотой.35Исследования выполнены в федеральном государственном бюджетном научномучреждении «Медико-генетический научный центр» (директор – д.м.н.
Куцев С.И.)2.2.7. Патологоанатомический методПатологоанатомическое исследование проведено у 15 пациентов: биопсия кожи – у 11детей, аутопсия – у 4. Аутопсийное исследование включало в себя общее макроскопическоеописание, водную пробу для выявления пневмоторакса и плавательную пробу мелких кусочковлегких для выявления воздушности паренхимы ткани.Для гистологического исследования, при проведении аутопсии, ткань органов бралась всоответствии с «Инструкцией по унификации микроскопических методов исследованиясекционного и биопсийного материала для патологоанатомов педиатрического профиля»Минздрава СССР от 1980 г. [6].Для рутинной световой микроскопии использовалось окрашивание парафиновых срезовгематоксилином и эозином по стандартной методике.Для выявления избыточного скопления соединительной ткани (перивазального ифиброза межальвеолярных перегородок) использовалось окрашивание пикрофуксином по ВанГизону.Для определения степени развития легочной ткани проводился подсчет числа альвеол,пересекающих линию соединяющую центр респираторной бронхиолы и ближайшуювнутридольковую перегородку или плевру (альвеолярно-радиальный счет) [49].Пациентам с ГКЛ проводилась биопсия кожи с дальнейшим гистологическим(окрашивание гематоксилином и эозином по стандартной методике) и иммуногистохимическим(окрашивание клеток инфильтрата реагентом, специфичным к антигенам CD1a и CD207)исследованиями [94].Исследования были выполнены в патологоанатомических отделениях Морозовскойдетской городской клинической больницы (Москва), Городской клинической больнице № 1(Челябинск), в Областном детском патологоанатомическом бюро (Санкт-Петербург).Патологоанатомическое исследование 4 пациентов с летальным исходом не проводилосьиз-за отказа родителей.2.3.
Статистическая обработка данныхСтатистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакетовпрограмм IBM SPSS Statistics 23v., Microsoft Excel 2016. Для описания распределенияколичественных показателей рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение, Ме и36ИКР. Для качественных показателей рассчитывались частоты встречаемости признака исоставлялисьтаблицысопряженности.Анализвзаимосвязеймеждукачественнымипоказателями проводился с использованием непараметрического рангового коэффициентакорреляции Спирмена (rho).
Анализ предикторов бинарного исхода выполнялся путемпостроения логистических регрессионных моделей с определением отношения шансов (ОШ) с95% доверительным интервалом (95% ДИ). Уровень статистической значимости р для всехметодов был принят менее 0,05.37ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ3.1.Характеристика интерстициальных заболеваний легких у детей первых двух летжизниВ нашем исследовании была использована вышеприведенная классификация ИЗЛ ATS2013 г., которая наиболее часто применяется для категоризации больных, страдающих даннымиредкими заболеваниями, и зарекомендовала себя как высоко валидный рубрикатор (табл. 1.1)[84]. Далее приведено описание нозологических единиц в соответствии с разделами даннойклассификации.3.1.1. Диффузные нарушения развития легких.
Врожденная альвеолярно-капиллярнаядисплазияВрожденнаяальвеолярно-капиллярнаядисплазия(ВАКД,синоним:врожденнаяальвеолярная дисплазия) – врожденная патология легких, характеризующаяся остановкойразвития легкого в каналикулярную фазу пренатального роста на сроке гестации 17-24 недель,клинически проявляющаяся тяжелой ДН и персистирующей легочной гипертензией,манифестирующими в раннем неонатальном периоде. Согласно данным G.H. Deutsch с колл.(2007), летальность при данной патологии составляет 100%, диагностика возможна прибиопсии легких или аутопсии [41].
При гистологическом исследовании немногочисленныеальвеолы имеют большие размеры, альвеолярные перегородки утолщены и содержатпримитивную мезенхиму, не имеющую зрелых коллагеновых волокон, отмечается обилиекровеносных сосудов, при этом бронхиальный эпителий хорошо дифференцирован [41, 43].Cообщаетcя об ассоциации данного заболевания с мутациями в гене FOXF1 [119, 134].Диагноз ВАКД был верифицирован у одного наблюдавшегоcя пациента исcледования.Клиническое наблюдение 1. Новорожденная доношенной девочка с массой тела прирождении 4090 г. Ребенок от шестой беременности (предыдущие беременности закончились:3 медицинских аборта, 1 внематочная беременность, 1 своевременные роды, ребенок здоров),протекавшей на фоне гестоза легкой степени, гестационного сахарного диабета,аутоиммунного тиреоидита с исходом в гипотиреоз, хронической фетоплацентарнойнедостаточности,отвторыхродовпутемэкстренногокесаревасеченияввидупреждевременного излития околоплодных вод. Оценка по шкале Апгар 4/7 баллов.
В родильномзале проводилась санация трахеобронхиального дерева (содержимого в трахее не было), ИВЛчерез маску в течение 3 минут до появления адекватного самостоятельного дыхания.Клинически заболевание манифестировало на вторые сутки жизни в виде ухудшениясостояния с развитием симптомов ДН (тахипноэ до 80-100 дыхательных движений в минуту,38одышки, гипоксемии), судорожного синдрома.
Аускультативно определялось жесткоедыхание, хрипы не выслушивались. Ребенку проводилась ИВЛ с фракцией О2 во вдыхаемомвоздухе (FiO2) 21%. На 6 сутки жизни ввиду улучшения состояния, девочка экстубирована.Однако в течениепоследующих 8часов отмечалось нарастание симптомов ДН,потребовавшее повторной интубации с проведением ИВЛ с FiO2 50% и более. Далее у ребенкаотмечались эпизоды ухудшения состояния в виде нарастания ДН, появления цианоза,десатурации до 50%, угнетения сознания вплоть до сопора, глухости сердечных тонов,проводилась коррекция терапии, однако независимо от проводимой терапии, состояниеребенка улучшалось, исчезал цианоз, повышалась SatO2, улучшался неврологический статус.Отмечалась положительная динамика веса (+ 240 г за 7 суток).На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживалась генерализованнаягиперинфляция. КТ органов грудной клетки не проводилась.На ЭхоКГ данных за ВПС, легочную гипертензию не получено.Генетическое обследование не проводилось.Ребенок получал кормление адаптированной смесью через зонд, антибактериальнуютерапию, дицинон, кофеин-бензоат натрия, противосудорожную терапию, инфузионнуютерапию.На 10-е сутки жизни отмечалось два эпизода внезапного ухудшения состояния, первыйиз которых сопровождался брадикардией до 50 ударов в минуту и снижением SatO2 до 10%, вовремя второго, наряду со всеми вышеперечисленными симптомами, возникло резкое падениеартериального давления.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
