Диссертация (1154749), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Высокоспецифичные изменения при КТ обнаруживаются при ОБОП и НЭГМ,что позволяет избежать биопсии легочной ткани [39, 112].191.3.2. Пульсоксиметрия и исследование газов кровиПульсоксиметрия является простым и доступным методом выявления гипоксемии.Снижение сатурации оксигемоглобина (SatO2) обычно свидетельствует о вентиляционноперфузионных несоответствиях и отражает процессы ремоделирования дистальных воздушныхпространств, типичных для детских форм ИЗЛ. Для выявления начальных нарушенийнеобходимо проводить мониторинг значений SatO2 не только в состоянии покоя, но и прифизической нагрузке, а также во время сна.
Большинство детей с ИЗЛ имеют гипоксемию,которая определяется эпизодами десатурации при пульсоксиметрии [40, 52]. Выявлениегипоксемии при физической нагрузке может быть одним из первых симптомов ИЗЛ [30, 51].При исследовании газов артериальной крови выявляются типичные изменения –снижение парциального напряжения кислорода (PaO2) и респираторный алкалоз, связанный сгипервентиляцией. Гиперкапния – симптом, свидетельствующий о тяжелом течении болезни идалеко зашедшей структурной перестройке легочной паренхимы [31, 105].1.3.3.
Исследование функции внешнего дыханияВозможности исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у детей раннего возрастаограничены, особенно в нашей стране. В литературе наибольший опыт использования ФВДописан при НЭГМ, характеризующейся обструктивным типом вентиляционных нарушений игиперинфляцией [80]. Как правило, при ИЗЛ у детей старшего возраста отмечаетсярестриктивный вариант нарушений вентиляции, характеризующийся снижением общейемкости легких (ОЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объемафорсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) с нормальным или повышенным отношениемФЖЕЛ/ОФВ1 [49]. Повышенный остаточный объем (ОО) и отношение ОЕЛ/ОО предполагаютналичие воздушных ловушек [117].Кроме того, у детей первого года жизни может быть использован метод флоуметрииспокойного дыхания, доказавший свою информативность у пациентов с хроническимизаболеваниями легких (ХЗЛ), в том числе с БЛД [10].1.3.4.
Эхокардиография и катетеризация правых отделов сердцаУльтразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы (эхокардиография, ЭхоКГ)должно быть включено в комплекс обследования при подозрении на диффузное заболеваниелегких. Персистирующая легочная гипертензия у детей раннего возраста может бытьпризнаком диффузных нарушений роста и развития легкого [105]. Выполнение этогоисследования необходимо для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, по20многим признакам сходными с ИЗЛ, например, с аномальным дренажем легочных вен,артериовенозными фистулами, стенозом и атрезией легочных вен.
Выявление ВПС в сочетаниис симптомамиИЗЛпредполагает нарушенияразвития и роста легкого исужаетдиагностический поиск [65]. Диагностика легочной гипертензии и легочного сердца имеетбольшое значение для оценки прогноза заболевания и определения лечебной тактики [49, 51].Часть пациентов может нуждаться в проведении катетеризации правых отделов сердцадля инвазивного определения давления в легочной артерии; исключения и документированиявыраженности ассоциированных анатомических поражений сердца; определения наличиясистемных и легочных коллатеральных сосудов, обструкции легочных вен; выявлениядисфункции левых отделов сердца [5].1.3.5.
Биопсия легкихБиопсия легких является методом, позволяющим поставить правильный диагноз, когдавсе другие возможности диагностики уже использованы. Показания к этому инвазивномуисследованию, должны быть четко определены, в связи с возможностью осложнений [30, 43].Биопсия легких проводится детям с персистирующими респираторными симптомами в течениене менее 2 мес., имеющим прогрессирующее и жизнеугрожающее течение болезни [29].Прижизненная биопсия при ИЗЛ может быть показана и в тех случаях, когда проводимаятерапия не приносит прогнозируемого результата. К сожалению, даже после биопсии у частибольных диагноз остается неустановленным.На результаты биопсии влияют используемая методика и количество полученногоматериала.
Большое значение имеет выбор участка для взятия биопсийного материала. Дляопределения наиболее пораженного участка легких используются результаты предшествующейКТ [43, 50].Открытая биопсия является традиционным способом, который позволяет получитьоптимальное количество материала для исследования из наиболее измененных участков легких,но часто имеет осложнения [35, 43, 50, 54]. Торакоскопическая биопсия является менееинвазивной методикой и может быть выполнена, в том числе у детей раннего возраста [29, 50].Трансбронхиальнаябиопсиявозможнаудетейстаршеговозраста.Присравнениидиагностической ценности различных методику детей старшего возраста диагноз былустановлен в 50%, 60% и 53% случаев при трансбронхиальной, торакоскопической и открытойбиопсиях соответственно [50].Биопсийный материал должен быть исследован с помощью электронной микроскопии,вирусологическими, микологическими, микробиологическими и иммуногистохимическимметодами в соответствии с диагностической гипотезой, имеющейся в каждом конкретном21случае.
У детей раннего возраста используется окраска на бомбезин и виметин, являющиесяспецифичными реакциями при НЭГМ и ЛИГ соответственно (рис. 1.5) [43, 44].Рисунок 1.5Гистологическое исследование легких у пациентов с нейроэндокринной гиперплазиеймладенцев [43]А. Образцы биопсии язычка легкого выявляют минимальные изменения дыхательныхпутей, ассоциированные с лимфоидной тканью и фокальное растяжение альвеолярных ходов(гематоксилин и эозин).Б.
Иммуногистохимическое исследование, направленное на выявление бомбезина,демонстрирует высокую долю нейроэндокринных клеток в дыхательных путях, а такжеувеличение числа нейроэпителиальных телец (верхняя правая часть)1.3.6. Генетическое исследованиеВ случае положительного результата, генетическое исследование позволяет подтвердитьнекоторые известные моногенные заболевания. В настоящее время генетическая причина былаустановлена для ряда детских ИЗЛ: мутации в генах, кодирующих сурфактантные белки(SFTPB, SFTPC, АВСА3), гене, кодирующем фактор транскрипции щитовидной железы-1(NKX2.1), гена FOXF1, мутации в котором ассоциированы с развитием ВАКД с аномальнымрасположением легочных вен [84].
Кроме того, так как результаты генетических тестов могутбыть недоступны в течение нескольких недель, пациентам с тяжелым и прогрессирующимвариантами заболеваний может потребоваться проведение биопсии легких до получениязаключения генетиков [117].221.3.7. Диагностическая программаДиагностические подходы зависят от возраста больного, длительности болезни,иммунологического статуса, тяжести симптомов и семейного анамнеза. Клиническое значениеимеет так называемый «детский ИЗЛ-синдром», впервые описанный R.R. Deterding с соавт. в2007 году.
Наличие 3 из 4 групп признаков данного синдрома, при условии исключения такихзаболеваний как муковисцидоз и иммунодефицит, делает диагноз ИЗЛ весьма вероятным.Использование этого скрининга оказалось достаточно эффективным особенно у детей раннеговозраста [37]. По данным R.R. Deterding с соавт. (2010), из 218 случаев подтвержденныхбиопсией ИЗЛ у детей в возрасте до двух лет, 3 из 4 представленных признаков отмечались у91% пациентов [38].Системный подход имеет решающее значение в постановке диагноза пациентам с«детским ИЗЛ-синдромом». Клинические и лабораторные исследования, генетическоетестирование, рентгенологические и функциональные методы позволяют уточнить патологию,однако нередко для правильного диагноза необходима биопсия легочной ткани. В исследованииBarbato A. с колл.
(2000), у 131 ребенка в возрасте от 0,75 до 17 лет (средний возраст – 6,5 года)использование различных способов биопсии позволило определиться с диагнозом у 89% детей,а использование неинвазивных методик (клинический осмотр, исследование ФВД, КТ) имелодиагностическое значение только у 3,8% больных [20].Так как у детей ИЗЛ нередко имеют инфекционную причину, вирусологические имикробиологические и серологические методики включаются в диагностический поиск дляисключения бактериальной, микоплазменной грибковой и паразитарной инфекции.Иммунологическое исследование с определением уровня иммуноглобулинов (Ig), в томчисле уровень IgE и субклассов IgG, специфических антител к вакцинальным антигенам,фракций комплемента, субклассов лимфоцитов, определение маркеров ревматических болезнейи хлоридов пота необходимо в отдельных случаях, в том числе и для проведениядифференциальной диагностики ИЗЛ и других диффузных заболеваний легких [30].Генетическое тестирование необходимо для исключения дефектов синтеза белковсурфактанта, при признаках тяжелого респираторного дистресс-синдрома новорожденных(РДСН), не связанного с инфекционными причинами у доношенных младенцев, у детей с«барабанными палочками», диффузным симптомом «матового стекла» или признаками«сотового легкого» при КТ [29, 31, 84, 105].1.4.ЛечениеНе существует рандомизированных клинических исследований, позволяющих оценитьтерапевтические вмешательства при ИЗЛ у детей, что связано с ограниченным числом больных23и невозможностью проведения плацебо контролируемых исследований по этическим причинам.Лечебные подходы основываются на личном опыте клиницистов и исследованиях,выполненных у взрослых.По данным I.M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
