Диссертация (1154749), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Fanс колл. (1998), представлено на рисунке 3.19.Рисунок 3.19Тяжесть течения ИЗЛ у пациентов с гистиоцитозом из клеток ЛангергансаВсем больным проводилась системная химиотерапия. Семь пациентов получалипрограммную химиотерапию по протоколам Histiocyte society, основанную на комбинациивинбластина и преднизолона с добавлением средних доз метотрексата в 1 случае, 4 пациента –непрограммную химиотерапию с использованием комбинации циклофосфамида, винкристина ипреднизолона.
Респираторные симптомы были купированы на фоне терапии основногозаболевания, антибактериальной, противогрибковой терапии, кислородотерапии. За всемипациентами продолжается наблюдение.3.1.6.2. Болезнь Ниманна-ПикаБолезнь Ниманна-Пика – наследственная лизосомная болезнь накопления, вызваннымнарушением липидного метаболизма и накоплением липидов в ЦНС, печени, селезенке, легкихи костном мозге. Различают три типа заболевания A, B и С. Типы А (острая нейронопатическаяформа) и В (висцеральная форма) вызываются мутациями гена кислой лизосомальнойсфингомиелиназы (SMPD1), отвечающей за расщепление сфингомиелина в мембранах лизосом.Его недостаточность приводит к избыточному накоплению сфингомиелина в ретикулоэндотелиальных клетках различных органов. Гистологически в этих органах, а также в нервной74системе находят множество бледных клеток, цитоплазма которых содержит большоеколичество маленьких капелек, отчего клетки имеют пенистый вид (клетки Ниманна—Пика)[127].Диагноз болезнь Ниманна-Пика был поставлен одному пациенту исследования.Клиническое наблюдение №9.
Девочка от 2 беременности, протекавшей с угрозойпрерывания в 13 недель, первых срочных родов. Масса при рождении – 3170 грамм.Неонатальный период протекал без особенностей.Заболела остро в возрасте 1 года 5 мес., когда отмечались подъем температуры до38,3˚С, появление насморка, кашля. При клиническом обследовании обнаруживалась одышка свтяжением уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ до 42 дыхательных движений вминуту, диффузные мелко- и среднепузырчатые хрипы, снижение SatO2 до 93%.
Обращало насебя внимание отставание в росте (<3 перцентиля), увеличение в объеме живота,гепатомегалия.В ходе лабораторного обследования выявлена тромбоцитопения (102·109/л), повышениеуровня трансаминаз (АсТ – 334 Ед/л, АлТ – 269 Ед/л), щелочной фосфатазы (726 – Ед/л).Содержаниебилирубинасывороткикровисоответствовалонормальнымзначениям.Посредством серологического исследования были исключены гепатиты В и С.При УЗИ органов брюшной полости – гепатоспленомегалия.При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаруживалисьмножественные диффузные мелкие очаговые тени. Учитывая клинико-анамнестические илабораторно-инструментальные данные, ребенку был установлен диагноз внебольничнойдвухсторонней атипичной пневмонии. Проводилась антибактериальная, симптоматическаятерапия (ингаляции с бронхолитиками).На фоне проведенного лечения отмечалось разрешение аускультативной картины влегких, однако рентгенологической динамики не отмечалось.На КТ органов грудной клетки была выявлена картина диссеминации с наличием мелкихочагов 1-2 мм в диаметре, ретикулярный паттерн (рис.
3.20).75Рисунок 3.20Компьютерная томография органов грудной клетки девочки С., 1 год 5 мес. Описание втекстеПЦР диагностика позволила исключить инфекцию, вызванную Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae, респираторными вирусами, цитомегаловирусом, вирусом ЭпштейнБарр. Кроме того, в ходе обследования были исключены муковисцидоз (отрицательная потоваяпроба – уровень хлоридов пота 29 ммоль/л), иммунодефицит (нормальные показателииммунограммы),туберкулез(отрицательныепробаМантуидиаскин-тест),ГКЛ(отсутствие дефектов костной ткани на рентгенограмме плоских костей и сцинтиграфиискелета).Проведено исследование костного мозга. В миелограмме обнаружены липофаги.
Всыворотке крови выявлено повышение уровня липопротеидов низкой плотности – 6,05 ммоль/л(норма до 3,6 ммоль/л) и холестерина – 7,5 ммоль/л (норма до 5,3 ммоль/л). Окулистомдиагностирована макулопатия справа.Вышеперечисленныенаходкивсочетаниисклиническойкартинойпозволилипредположить болезнь накопления липидов (Ниманна-Пика).Проведено генетическое обследование, а именно секвенирование трех экзонов генаSMPD1. В 6 экзоне обнаружена делеция 3х нуклеотидов (с.1867_1869del CGC).
Та же мутациябыла обнаружена при генетическом обследовании матери пациентки, что позволило считатьдиагноз верифицированным.Катамнез ребенка составляет 7 лет. Отмечается задержка роста (<3 перцентиля),дальнейшее увеличение размеров печени и селезенки, рост уровней холестерина илипопротеидов низкой плотности в сыворотке. Аускультативно в легких – без патологии. Впокое уровень SatO2 в норме, при физической нагрузке отмечается десатурация до 92%.76На КТ органов грудной клетки, выполненной в возрасте 7 лет, отмечалось утолщениемеждольковых перегородок, ретикулярный паттерн стал более выраженным, грубым (рис.3.21).Рисунок 3.21Компьютерная томография органов грудной клетки девочки С., 7 лет. Описание в текстеВсвязисотсутствиемспецифическойтерапииболезниНиманна-Пика,медикаментозное лечение не проводилось.3.2.
«Детский ИЗЛ-синдром»При оценке симптомов, входящих в «детский ИЗЛ-синдром», у всех пациентовнаблюдались объективные клинические симптомы и интерстициальные изменения по даннымрентгенологических исследований. У 93,4% пациентов отмечались респираторные симптомы, у68,4% по данным пульсоксиметрии была выявлена гипоксемия, о чем свидетельствовалпоказатель насыщения крови кислородом SatO2 менее 90%. Наличие как минимум 3 из 4 групппризнаков, согласно критериям R.R.
Deterding (2007) [37], позволило установить «детский ИЗЛсиндром» у всех пациентов, а на основании проведенных клинических и лабораторноинструментальных исследований была уточнена нозология. Подробная характеристика«детского ИЗЛ-синдрома» у наблюдавшихся пациентов представлена в таблице 3.8.77Таблица 3.8Частота симптомов, входящих в «детский ИЗЛ-синдром» у пациентов с ИЗЛ первых двух летжизниГруппаЧисло пациентов,абс. (%)СимптомыкашельРеспираторныетахипноэ71 (93,4)симптомынепереносимость физическойнагрузкисухие хрипывлажные хрипы / крепитацияОбъективныевтяжение уступчивых мест76 (100)симптомыгрудной клеткизадержка темпов развития«барабанные палочки»Гипоксемия52 (68,4)SatO2<90%Диффузные изменения нарентгенограммах органовДиффузныегрудной клеткиизменения при76 (100)имидж-диагностикеДиффузные изменения на КТорганов грудной клетки* Исследование выполнено у 53 пациентов.Число пациентов,абс.
(%)16 (21,1)68 (89,5)60 (78,9)24 (31,6)37 (48,7)66 (86,8)52 (68,4)0 (0)52 (68,4)76 (100)53* (100)3.3.Тяжесть, прогноз интерстициальных заболеваний легких у детей первых двух летжизни и потребность в респираторной терапииВ соответствии с принятой градацией ИЗЛ по степеням тяжести [51] (табл. 2.2) наосновании клинических данных, показателей пульсоксиметрии (в покое, во сне и при нагрузке),верификации легочной гипертензии посредством ЭхоКГ все пациенты были распределены на 5ступеней (рис.
3.22). Наиболее часто тяжесть течения ИЗЛ соответствовала 2-4 ступеням. В92,5% 5 ступень тяжести регистрировалась у пациентов с манифестацией ИЗЛ в неонатальномпериоде.78Рисунок 3.22Распределение пациентов по тяжести течения ИЗЛРеспираторная терапия проводилась 67,1% пациентов, в том числе домашняя у 15,8%.Распределениечастотыкислородотерапиивзависимостиотвозрастаманифестациипредставлено на рисунке 3.23.Рисунок 3.23Распределение пациентов по типам респираторной терапии в зависимости от возрастаманифестации ИЗЛ79Таким образом, как видно на рисунке 3.23, частота респираторной терапии при ИЗЛ удетей первых двух лет жизни обратно пропорционально возрасту манифестации ИЗЛ.Частота легочной гипертензии среди всех детей с ИЗЛ составила 18,4%.
У 13 из 14пациентов с легочной гипертензией ИЗЛ манифестировало в неонатальном возрасте.Частота летальных исходов составила 10,5%, среди них у половины пациентов былалегочная гипертензия (5 ступень), остальные были пациенты с 4 ступенью тяжести теченияИЗЛ. Распределение нозологических единиц ИЗЛ у умерших больных представлено на рисунке3.24.Рисунок 3.24Нозологические формы ИЗЛ у умерших больныхПримечание: ВАКД – врожденная альвеолярно-капиллярная дисплазия, ЛГ – легочнаягипоплазия, SP-B – сурфактантный протеин В, ОБОП – облитерирующий бронхиолит сорганизующейся пневмонией.В ходе корреляционного анализа установлено, что наличие гипоксемии былостатистически значимо и положительно ассоциировано с недоношенностью (rho=0,259; p<0,05),но отрицательно связано с ГВ (rho=-0,256; p<0,05).
Достоверность взаимосвязи междугипоксемией и домашней кислородотерапией не подтвердилась (p>0,05), однако, для легочнойгипертензии была показана слабая, но значимая корреляционная связь с домашнейкислородотерапией (rho=0,260; p<0,05) (табл. 3.9).80Таблица 3.9Корреляционный анализГипоксемия<90%– 0,256*0,259*Легочнаягипертензия– 0,0500,102Гестационный возрастНедоношенностьДомашняя– 0,0160,260*кислородотерапия* p<0,05; непараметрический коэффициент корреляции (rho) СпирменаВ ходе корреляционного анализа установлено, что гипоксемия слабо коррелировала сразвитием летального исхода (rho=0,233; p<0,05). Вместе с тем, была выявлена достовернаякорреляционная связь средней силы между легочной гипертензией и летальным исходом(rho=0,390; p<0,05).Для определения предикторов летального исхода в исследуемой группе больных былвыполнен регрессионный анализ, в ходе которого были определены два фактора, имеющихвысокую прогностическую значимость – диагноз ЛГ и наличие легочной гипертензии.
Шанслетального исхода в подгруппе пациентов с легочной гипертензией был в 10,93 [2,16-55,25] разавыше, чем в подгруппе больных с нормальными значениями систолического давления влегочной артерии (р<0,01). Отношение шансов летального исхода для пациентов сустановленным диагнозом ЛГ, по сравнению с больными с другими нозологическимиединицами, составило 12,50 [2,43-64,25], p<0,01.3.4.Особенности интерстициальных заболеваний легких у недоношенных детейСреди всех пациентов, включенных в исследование, 30 (39,5%) были недоношенными сГВ от 24 до 37 (29,9±0,6) недель и массой тела при рождении от 485 до 2720 (1552,8±142,8)грамм (рис.3.25, 3.26). Среди них преобладали мальчики (53,3%).
Сравнительный анализ ИЗЛ удоношенных и недоношенных детей позволил установить некоторые особенности данныхзаболеваний в группе детей, родившихся преждевременно.81Рисунок 3.25Распределение доношенных и недоношенных пациентов с ИЗЛ по массе тела при рождении50004500Масса тела при рождении, г40003500300025002000150010005000Доношенные (n=46)Недоношенные (n=30)Median25%-75%Non-Outlier RangeРисунок 3.26Распределение доношенных и недоношенных пациентов с ИЗЛ по гестационному возрасту4240Гестационный возраст, нед.383634323028262422Доношенные (n=46)Недоношенные (n=30)Median25%-75%Non-Outlier RangeУ недоношенных пациентов заболевания чаще манифестировали уже в неонатальномпериоде (60,0%), а у трети пациентов отмечалась манифестация ИЗЛ в возрасте от 1 до 6 мес.Наиболее частым респираторным симптомом у недоношенных пациентов явилосьтахипноэ (100%), среди объективных клинических симптомов превалировала одышка с82втяжением уступчивых мест грудной клетки (100%), частота этих и других симптомовпредставлена на рисунке 3.27.Рисунок 3.27Частота респираторных и объективных симптомов у доношенных и недоношенных пациентов сИЗЛУ 83,3% недоношенных пациентов отмечалась гипоксемия, 90% проводиласьоксигенотерапия, в том числе домашняя (16,7%).
У семи пациентов сопутствующим диагнозомбыла БЛД. У детей с БЛД были диагностированы такие формы ИЗЛ как ЛГ, НЭГМ, ОБОП.БЛД в этих случаях характеризовалась тяжелым течением и была относительно рефрактерна кстандартнойтерапии,включавшейвсебяИВЛ,кислородотерапию,ингаляционныебронхолитики, ингаляционные и системные ГКС.Легочная гипертензия зарегистрирована у 23,3% недоношенных детей с ИЗЛ (рис. 3.28).Рисунок 3.28Частота гипоксемии, легочной гипертензии и респираторной терапии у доношенных инедоношенных пациентов с ИЗЛ83Распределение недоношенных пациентов согласно ступени тяжести течения ИЗЛпредставлено на рисунке 3.29, чаще регистрировалась 4 ступень тяжести.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
