Диссертация (1154749), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Данные мутации, ассоциированные с СМЛЩЖ, быливерифицированы впервые в мире.93Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, диагностированный у 8наблюдавшихся детей, впервые был описан G.R. Epler в 1985 г. [47]. Заболевание встречается влюбом возрасте, но чаще – в 50–60 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.
Есть указания влитературе на то, что ОБОП вообще не встречается у детей, однако при тщательном анализепубликаций были найдены сообщения о диагностике ОБОП в детском возрасте. В наблюденияхдетей с данным заболеванием этиологическими факторами ОБОП явились инфекционныеагенты (Mycoplasma pneumoniae) [78], бронхиальная астма [19], ГЭРБ [88], онкологическиезаболевания [71], прием лекарственных препаратов (ламотриджин) [60].Такие признаки, как сохранение одышки и других симптомов поражения нижнихдыхательных путей, инфильтративных изменений на рентгенограммах грудной клетки, ихнарастание, затяжное течение пневмонии, несмотря на адекватную антибактериальнуютерапию, являются основанием для включения в диагностический поиск ОБОП.
А наличиеположительной клинико-инструментальной динамики заболевания на фоне терапии ГКС всовокупности со специфическими признаками на КТ (субплевральные трапецевидные очагиконсолидации, симптом «обратного ободка») подтверждают данный диагноз [112]. У всехпациентов исследования отмечались вышеперечисленные критерии.Очень редко наблюдается быстропрогрессирующая форма ОБОП, при которой прогнозчрезвычайно неблагоприятный. Течение болезни может быть молниеносным, симптомыразвиваются за 1–3 дня с появлением острого респираторного дистресс-синдрома, фатальнойострой дыхательной недостаточности [108].
Такая форма ОБОП, закончившаяся летальнымисходом, наблюдалась у 1 ребенка исследования.«Золотым стандартом» диагностики ОБОП является открытая или трансбронхиальнаябиопсия легких. Однако, к сожалению, данный диагностический метод малодоступен в нашейстране и не проводился ни одному из пациентов, включенных в исследование.ВклассификацииИЗЛотдельновыделяютрасстройства,ассоциированныессистемными заболеваниями. В нашей серии наблюдений у 1 пациента была диагностированаболезнь Ниманна-Пика, у 11 – системная форма ГКЛ.Поражение легких при ГКЛ в основном характерно для взрослых пациентов, у которыхоно может быть изолированным и часто связано табакокурением.
У детей легочные поражениявстречаются реже, в основном в рамках мультисистемной формы, характеризующейсявовлечением жизненно важных органов и часто приводящей к летальному исходу [3]. Выявитьпоражения легких при отсутствии симптомов и изменений на рентгенограммах органовгрудной клетки позволяет КТ, при проведении которой на ранних стадиях болезниобнаруживают билатеральные мелкие узлы с нечеткими контурами, на поздних стадиях94болезни – кисты [117]. Подобные изменения были верифицированы и у наблюдавшихся намипациентов с ГКЛ.Для болезни Ниманна-Пика типа В типичным является вовлечение легких с развитиемИЗЛ. К сожалению, ввиду отсутствия терапии данного заболевания прогноз данной формы ИЗЛопределяется тяжестью его течения [127].Как показали результаты проведенного исследования, симптомы, входящие в «детскийИЗЛ-синдром», с большой долей вероятности позволяют заподозрить диагноз ИЗЛ у детейпервых двух лет жизни.
Самым частым из респираторных симптомов явилось тахипноэ (89,5%),в группе объективных симптомов – втяжение уступчивых мест грудной клетки (86,8%).Методы терапии ИЗЛ у детей первых двух лет жизни немногочисленны и определяютсянозологической формой. Основным терапевтическим вмешательством является проведениекислородотерапии, в том числе в домашних условиях, при наличии у пациентов гипоксемии длядостижения целевого уровня SatO2 не ниже 93%, при легочной гипертензии не ниже 95%. Так внашей серии наблюдений 51 пациент (67,1%) получали дополнительную оксигенацию, а 12детям (15,8%) потребовалось проведение домашней кислородотерапии.По данным литературы дополнительная оксигенация у детей с ИЗЛ проводится в 28–88% случаев [31, 35, 42, 52, 63, 104].
По данным Европейского респираторного сообщества(2004) 26% пациентов с ИЗЛ проводится длительная оксигенотерапия (55% этих детей ввозрасте до 2 лет жизни) [31]. В 2007 г. в Англии и Уэльсе при анализе данных 828 детей,получавшихдомашнююкислородотерапию,наиболеераспространеннымидиагнозами,лежащими в основе кислородозависимости, были неонатальные ХЗЛ (60%), поражение ЦНС(7%), ВПС (5%), нервно-мышечные заболевания (3%) и ИЗЛ (2%) [45].
Известно, что при БЛДоколо 4% пациентов нуждаются в назначении дополнительной оксигенации в домашнихусловиях, при этом, чем меньше ГВ пациента, тем чаще требуется домашняя кислородотерапия[11]. В проведенном нами исследовании частота дополнительной оксигенации сопоставима сданными литературы. Важно отметить, что чем раньше манифестировало ИЗЛ, тем чащетребовалось проведение кислородотерапии.К сожалению, неразрешенной медицинской проблемой в отечественной службе помощибольным ХЗЛ является обеспечение пациентов с тяжелой ДН источниками кислорода, преждевсего концентраторами кислорода, и аппаратами для респираторной поддержки в домашнихусловиях.
Это касается детей с тяжелой БЛД, ИЗЛ, осложненными хронической ДН, больных снервно-мышечными заболеваниями, муковисцидозом, идиопатической легочной гипертензиейи некоторыми другими заболеваниями. Для кислородзависимых пациентов необходимобесплатное обеспечение указанными приборами, которое может проводиться с привлечениемблаготворительных фондов, либо лечение в условиях отделений паллиативной помощи.95Глюкокортикостероиды, используемые в терапии ИЗЛ, эффективны лишь при отдельныхнозологическихформах.Так,понашимданным,неоказывалаэффектатерапияингаляционными или системными ГКС пациентам с НЭГМ и, напротив, на фоне лечения сприменением системных ГКС наблюдалась отчетливая положительная динамика у пациентов сОБОП.Среди всех причин легочной гипертензии в 10% случаев повышение давления влегочной артерии регистрируется вследствие патологии легких [56].
Хроническое легочноесердце является самой частой причиной правожелудочковой сердечной недостаточности,которая в общей популяции встречается гораздо реже, чем левожелудочковая. Структурапричин легочной гипертензии, обусловленной респираторными заболеваниями, и легочногосердца у детей принципиально отличается от взрослых отсутствием в детской популяциихронической обструктивной болезни легких, являющейся наиболее частым этиологическимфактором легочного сердца у взрослых. Достоверные сведения о распространенности легочнойгипертензии и легочного сердца у детей с ХЗЛ отсутствуют. Частота легочной гипертензии илегочного сердца зависит от популяции и возраста пациентов, используемого методадиагностики, заболевания. Самой частой причиной легочного сердца у новорожденных детейявляется БЛД [59], частота легочной гипертензии у детей у младенцев с БЛД составляет 21%,легочного сердца – 6% [4].
Наиболее выраженные изменения легочной гемодинамики сразвитием легочного сердца выявлены при муковисцидозе и имеют различную частоту взависимости от тяжести основного заболевания, от 10,6% при легком течении и до 74,1%случаев при тяжелом течении [9].Частота легочной гипертензии, по данным ЭКГ, ЭхоКГ и/или катетеризации сердца,среди детей с ИЗЛ составляет 42% [49], что сопоставимо с частотой данного осложнения увзрослых пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (32-39%) [87]. В нашемисследовании частота легочной гипертензии составила 18,4%, что гораздо ниже данных,представленных в литературе, и связана с нозологической структурой исследования, как ичастота летальных исходов.
Терапия легочной гипертензии силденафилом проводилась подконтролем Эхо-КГ до нормализации показателей систолического давления в легочной артерии.По данным литературы показатель смертности при ИЗЛ у детей варьирует от 6 до 30%(табл. 1.3). В исследовании G.H. Deutsch, и соавт. (2007), данный показатель при анализевключенных в исследование 187 пациентов с ИЗЛ первых двух лет жизни составил 30% [41].Частота летальных исходов нашего исследования значительно ниже и составила 10,5%.Известно, что данный показатель варьирует среди разных нозологических форм ИЗЛ.
Важноотметить, что в настоящее исследование было включено относительно малое число пациентовиз групп диффузного нарушения развития легких и дисфункции системы сурфактанта (мутации96генов SFTPB, ABCA3), показатель смертности при которых достигает 100%. Напротив, приНЭГМ данный показатель равен нулю [41], а пациенты с НЭГМ составили 23,7% от всейвыборки. Все перечисленные факторы объясняют низкие уровень летальности и низкуючастоту выявления легочной гипертензии в проведенном исследовании.Все пациенты с летальным исходом находились на 4 или 5 ступени тяжести ИЗЛ, чтоподтверждает валидность классификации L.L.
Fan и соавт. (1998) [51]. Однако наиболее частотяжесть течения ИЗЛ в исследуемой группе пациентов соответствовала 2 ступени (26,3%).Установлено, что прогностически неблагоприятным фактором ИЗЛ является легочнаягипертензия. Кроме того, 62,5% в структуре летальных исходов составили пациенты с ЛГ;статистически определено, что ЛГ сама по себе является предиктором летального исхода.Сравнение установленной в проведенном исследовании нозологической структуры ИЗЛу детей первых двух лет жизни с зарубежными регистрами больных, страдающиханалогичными заболеваниями, демонстрирует их сопоставимость [31, 41].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
