Диссертация (1154728), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Важно отметить, чтоплацентарная недостаточность не отмечена у пациенток, получивших ФТЛ(группа I), в то время как у пациенток групп II и III она встречалась у каждойчетвертой женщины (22,7% и 25,0% соответственно, р<0,05).Резюме. Таким образом, результаты инструментальных, лабораторных иморфологических исследований позволили нам провести сравнительный анализсостояния репродуктивного здоровья пациенток при ХЭ после НБ, сравнитьпредложенную нами схему лечения (Рисунок 17) с использованием комплексного83ФТЛ (группа I) в сочетании с ГТ комбинированным препаратом дидрогестерон10мг+эстрадиол 2 мг в течение 1 МЦ с применением только ГТ (группы II и III)комбинированным препаратом дидрогестерон 10мг+эстрадиол 2 мг в течение 1МЦ, а также оценить степень эффективности проведенных мероприятий.В ходе лечения у пациенток группы I отмечено улучшение ультразвуковойкартины: в 1,3 раза увеличилась толщина эндометрия, улучшилась структураэндометрия (в 6,6 раз реже определялась неоднородность структуры эндометрия,в 4,7 раз реже — асимметрия толщины стенок матки, в 3,0 раза реже — "значимаяасимметрия"), в то же время у пациенток групп II в 1,1 раза увеличилась толщинаэндометрия, в 2,2 раза реже выявлена неоднородность эндометрия, в 1,7 разареже — асимметрия толщины стенок матки, в 1,4 раза реже — "значимаяасимметрия".
У пациенток, не имеющих повторных НБ в анамнезе (группа III) в1,1 раза увеличилась толщина эндометрия, в7,0 раз реже выявленанеоднородность эндометрия, в 3,0 раза реже — асимметрия толщины стенокматки, в 3,0 раза реже — "значимая асимметрия".Результатыдопплерометрическогоисследованиядополнилиультразвуковую картину. Улучшилась визуализация сосудов матки во 2 фазу МЦв группах I, II, III: в радиальных артериях (в 1,8, в 1,4 и в 1,1 раза соответственно),в базальных артериях (в 1,9, в 1,6 и в 1,5 раз соответственно) и в 1,4 раза —спиральных артериях (в 1,4, в 1,3 раза соответственно в группах I и II, в группе IIIбез динамики).
Улучшились скоростные показатели во 2 фазу МЦ в группах I, II,III: значение S/D снизилось (в 1,4–1,5 раза, 1,5-1,2 раза и в 1,5-1,6 разасоответственно), значение Vmin увеличилось (в 1,4-1,5 раза, в 1,5-1,3 раза и в 1,51,5 раз соответственно), значение IR снизилось (в 1,2–1,1 раза, в 1,1-1,2 раза вгруппах I и III, в группе II без динамики).Произошло улучшение лабораторных показателей. Количество АМГФменструальной крови достоверно возросло во всех группах (в 1,6 раза, в 1,9 раза ив 1,7 раза соответственно), но в группе I после ФТЛ значения стали выше, чем вгруппе II в 1,2 раза (р<0,05) и выше, чем в группе III в 1,1 раза (р<0,05) .По результатам иммуногистохимического исследования в группах сповторными НБ в анамнезе отмечено достоверное уменьшениеколичества84Пациентки с морфологически верифицированным ХЭКомплексное ФТЛ в провокационном режиме(5 процедур) с 5-7 дня МЦ"Реакция обострения": боли внизуживота и/или повышение t° тела досубфебрильныхцифри/или9лейкоцитозболее 9,0х10при появленииреакции/лНет субъективной"реакции обострения"в день последней процедурызабор материала для бактериологического исследования(цервикальный канал)рост м/о "-"рост м/о "+"антибактериальная терапия с учетомчувствительности м/оКомплексное ФТЛ в лечебном режиме(15 процедур) с 5-7 дня следующего МЦ+ГТ (дидрогестерон 10мг+эстрадиол 2 мг)М-эхо >7,0 мм в "окно имплантации", однородная структураэндометрия, исчезновение гиперэхогенных включений в эндометрии,исчезновение асимметрии стенок матки;нормализация кровотока в маточных сосудах (IR <0,80, S/D<4,5 иVmin>2,5 см/с);увеличение АМГФ в менструальной крови;уменьшение количества лимфоцитов фенотипом CD16+, 56+, 20+,138+ и клеток, экспрессирующих антиген (HLA-DR);исчезновение плазматических клеток в биоптатах эндометриянаступление беременности в течение 2-12 менструальных цикловРисунок 17 — Алгоритм ведения пациенток с хроническим эндометритом посленеразвивающихся беременностей85лимфоцитов с фенотипом CD16+, 56+, 20+.
В группе I после проведенного ФТЛтакже достоверно снизилось количество лимфоцитов с фенотипом CD138+ иклеток, экспрессирующих антиген (HLA-DR). В группе II не было достоверногоснижения клеток, экспрессирующих антиген (HLA-DR), а лимфоциты сфенотипом CD138+ остались без динамики.После поведения терапии в группах I и III исчезли плазматические клетки,уменьшилась лимфоидная инфильтрация и степень выраженности фиброза. Вгруппе II после лечения морфологическая картина изменилась несущественно, попрежнему определялась умеренная очаговая и диффузная лимфоцитарнаяинфильтрация, которой не было обнаружено у пациенток других групп.Нормальная морфологическая картина была выявлена в группе I у 6,7%, в группеII у 2,4% и в группе III у 72,7% (р<0,05).Пациентки группы I показали лучшие результаты по частоте наступлениябеременности в ближайшие после окончания терапии (2–6 МЦ) сроки (93,3%,р<0,05), чем в группе II (53,7%) и в группе III, не получавшей второй этап терапии(72,7%).Применение представленного на Рисунке 16 алгоритма ведения пациенток сХЭ после НБ позволило эффективно восстановить морфо-функциональноесостояние эндометрия у женщин с ранними потерями беременности в течение2 МЦ.86ГЛАВА 5.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВПотеря беременности в раннем сроке всегда была для пациентки не толькофизической,ноиморальнойпроблемой.Асучетомсложившейсядемографической ситуации в современной РФ это еще и проблема, вблагополучном решении которой заинтересовано и общество, и государство.Среди случаев самопроизвольных выкидышей доля НБ возросла до 88,6%[82,92]. Существенная доля ранее перенесенных НБ в дальнейшем формируетпривычное невынашивание беременности [52,87]. А с учетом данных FIGO (2006)между НБ и ХЭ можно поставить знак равенства [2].Высокая частота встречаемости ХЭ у женщин репродуктивного возраста[65,82,88,97], значение данного заболевания как одной из причин невынашиваниябеременности ставит хроническое воспаление эндометрия в число важныхпроблем современной гинекологии.
Различие в подходах к диагностике, методахлечения ХЭ, восстановления функции и морфологии эндометрия поднимаетвопрос о необходимости выработки единой тактики.Учитывая дискутабельность вопроса о постановке диагноза «привычноеневынашивание беременности», мы сравнили социальные, клинико-лабораторныеи морфологические характеристики пациенток с разным количеством НБ ванамнезе и попытались выявить особенности репродуктивной системы послеповторных НБ.Учитывая данные литературы о сложности диагностики ХЭ, мы попыталисьвыделить основные методы диагностики и критерии верификации диагноза, прииспользовании которых можно было бы наиболее точно и быстро получитьданные о состоянии эндометрия у пациентки с невынашиванием беременности.Учитывая наличие большого количества методов терапии ХЭ, не имеющихзачастую доказанной эффективности, наше внимание привлекла возможностьиспользования совместно с этиотропной терапией комплексного ФТЛ.
Эффектиспользования этого аппарата, с успехом применяющегося в урологии длялечения хронических воспалительных заболеваний [46], связан с одновременнымиспользованиемпятипреформированныхфизическихфакторов87(нейростимуляции,электростимуляции,лазеро-имагнитотерапииицветоритмотерапии).Для выполнения поставленных нами задач были обследованы 97 пациенток,имевших в анамнезе НБ в сроке до 12 недель.
Все пациентки были обследованыдля исключения других причин привычного невынашивания беременности, всембыла проведена гистероскопия с биопсией эндометрия для гистологическойверификации ХЭ.Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от количества НБ ванамнезе: группу I составили 45 пациенток с тремя и более НБ, в группу II вошла41 пациентка с двумя НБ и группу III составили 11 пациенток с одной НБ ванамнезе.Все пациентки были в репродуктивном возрасте, средний возраст составил31,4±0,75 в I,(р>0,05).30,7±0,75 во IIПроведенныйи 28,8±1,49 лет в III группах соответственноклинико-статистическийанализсостояниярепродуктивного и соматического здоровья пациенток показал, что группы вцелом сопоставимы по основным оцениваемым клиническим параметрам.При изучении менструальной функции статистически значимых различийне выявлено.
При анализе времени полового дебюта определено, что среднийвозраст начала половой жизни составил 19,1±0,35,17,9±0,35 и 18,1±0,19 летсоответственно. Раннего начала половой жизни (до 16 лет) у наших пациенток невыявлено.Среди пациенток с повторными НБ курила каждая третья (37,8% и 34,1%соответственно), что достоверно выше в сравнении с пациентками III группы(9,1%, р<0,05), при этом треть пациенток в группах I и II (р1-2;1-3;2-3>0,05) страдали«пассивным» курением, что подтверждает данные литературы о табакокурениикак факторе риска, увеличивающем частоту потерь беременности [26,93].При анализе соматических заболеваний было установлено, что онивстречались у каждой третьей пациентки в группах. Приоритетное положениезанимали болезни почек и мочевыводящих путей — 15,6% в I, 14,6% во II и 9,1%в III группе соответственно. Частота встречаемости остальных заболеваний непревышала 9,1%.
Достоверные отличия, выявленные по эктрагенитальной88патологиисвязаны с отсутствием в группе Iзаболеваний вен, в группе IIзаболеваний щитовидной железы, в группе III заболеваний сердечно-сосудистойсистемы, желудочно-кишечного тракта и анемии.При оценке гинекологических заболеваний выявлена довольно высокаячастота бактериального вагиноза — у каждой пятой пациентки (22,2% в I, 19,5%во II и 18,2% в III группах соответственно, р>0,05), неспецифического вагинита(22,2% в I, 21,9% во II и 18,2% в III группах соответственно, р>0,05).Воспалительные заболевания шейки матки встречались у каждой шестойпациентки (15,6% в I, 17,1% во II и 18,2% в III группах, соответственно, р>0,05).Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, в которойвоспалительные заболевания половых органов являются одной из причин НБ[32,52].При анализе методов контрацепции установлено, что во всех группах околополовины женщин (44,4% в I, 41,5% во II и 45,5% в III группе, соответственно)использовали естественный метод контрацепции, треть (31,1% в I, 36,6% во II и36,4% в III группе, соответственно) пациенток применяли барьерный метод.Почтикаждаяпятаяпациенткав группахиспользовалагормональнуюконтрацепцию.
Самым непопулярным было применение ВМК (6,7% в I, 4,9% во IIи 0% в III группе, соответственно). Учитывая результаты данного исследованияможно предположить, что высокая частота использования естественного методаконтрацепции, эффективность которого по данным литературы не превышает90% [2], могла способствовать появлению нежеланных беременностей и, какследствие, артифициальных абортов либо отсутствию прегравидарной подготовкис последующими репродуктивными неудачами у обследуемых женщин.При анализе репродуктивной функции достоверных различий в группахвыявлено не было. Соотношение артифициальных родов и абортов в анамнезесоставило 1:2 (р>0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
