Диссертация (1154728), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Это совпадает и с нашим мнением, а,следовательно,можносделатьвывод,чтокакпризнакХЭ[90,103]асимметричность васкуляризации миометрия ставится под сомнение.По результатам нашего исследования визуализация сосудов миометрия во 2фазу МЦ у пациенток с ХЭ после повторных НБ (группы I и II) значительно хужена всех уровнях в сравнении с данными, представленными в литературе дляздоровых женщин [56]: радиальные артерии визуализировались в 2 раза реже(54,3% и 48,8%), базальные артерии — в 1,8 раза реже (46,7% и 46,3%),спиральные артерии — также в 1,8 раза реже (28,7% и 24,4%).
В группе III93визуализация кровотока в радиальных артериях соответствовала норме (81,8%,что достоверно выше в сравнении с группой II, р<0,05), в базальных артериях – в1,5 раза реже (р>0,05), в спиральных – 1,4 раза реже (р>0,05). В визуализацииаркуатных артерий по фазам МЦ достоверных изменений во всех группах небыло. Нами, как и другими авторами [103], установлено, что ухудшениевизуализации кровотока чаще выявляют у пациенток, величина М-эха у которыхво 2-ю фазу МЦ не превышала 7,0 мм.При оценке допплерометрических показателей мы ориентировались наданные литературы, представленные для здоровых женщин [56]. У пациентоквсех групп в обе фазу МЦ углонезависимые индексы превышали показателиздоровых женщин (IR<0,80, S/D<4,5): IR составил 0,81-0,84 без достоверныхотличий по группам (р>0,05), S/D отношение составило 5,87-6,42 без достоверныхотличий по группам (р>0,05).
Это во многом объясняется снижением Vmin дозначений 2,01-2,11 см/с (в среднем на 20% от референсных значений, в нормеVmin>2,5 см/с), возникающим вследствие затруднения перфузии тканей матки. Влитературе отмечаются противоречия в трактовке значений, полученных придопплерометрии.
Вероятно, данные разногласия являются результатом различныхметодик исследования и особенностей конкретных ультразвуковых аппаратов.Наши данные совпадают с мнением Kupesik S. [144], что при ХЭ IR висследуемой зоне повышается, отсутствует снижение IR в секреторную фазу, апрогностически неблагоприятным признаком является отсутствие улучшениякровотока при динамическом исследовании. Также возможны расхождения вопределении PI, так как на практике применяют 2 разные формулы дляопределения этого показателя. Однако выявленные нами динамические измененияв зависимости от фазы МЦ согласуются с данными других авторов, описаннымиранее [90,103].Такимобразом,гемодинамическиеизмененияприХЭпослеНБпроявлялись у пациенток всех групп: в обеих маточных артериях отмечалидостоверно более высокие значения IR и S/D и более низкие – Vmin. У пациенток сповторными НБ в анамнезе (группы I и II) дополнительно отмечалось ухудшениевизуализации кровотока в сосудах матки в режиме ЦДК во 2 фазу МЦ.94Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что ХЭ сопровождаетсязначительными структурными и функциональными изменениями не только вэндометрии, но и в миометрии.
С учетом результатов данного исследования мыпредлагаем при УЗИ органов малого таза у пациенток с ХЭ после НБ обязательнооцениватьгемодинамикусосудовматкидляопределениятяжестифункциональных нарушений. При этом нужно учитывать не только значения IR,S/D и Vmin, но и их динамику по фазам МЦ. Простой констатацией визуализациисосудов миометрия можно воспользоваться, оценивая кровоток у конкретнойпациентки в динамике при одинаковых настройках допплеровских параметровультразвукового аппарата.Всем пациенткам до начала лечения было проведено определение уровняАМГФ в менструальной крови для оценки функциональной активности маточныхжелез. Исходно, количество АМГФ у пациенток всех групп не превышалореференсных значений (16000-70000 нг/мл) и составило 11216,33±637,57 нг/мл вгруппе I, 11356,36±498,98 нг/мл в группе II и 14569,45±512,32 нг/мл в группе III.Уровень АМГФ в группе III был достоверно выше, чем в остальных группах(р<0,05), что, возможно, связано с более низкой активностью ХЭ у пациенток содной НБ в анамнезе.В настоящем исследовании пациентки с ХЭ после трех и более НБ (группаI) на первом этапе лечения прошли курс комплексного ФТЛ в провокационномрежиме (5 процедур).
Оценивали наличие реакции обострения: появление болейвнизу живота и/или повышение температуры тела до субфебрильных цифр иболее и/или лейкоцитозом крови (количество лейкоцитов в крови более 9,0х109/л).В первый день появления вышеуказанных симптомов у пациентки выполнензабор содержимого цервикального канала для проведения бактериологическогоисследования. Пациенткам, у которых жалобы не появились, забор материалавыполнен в день последней (пятой) процедуры.По результатам бактериологического исследования решали вопрос онеобходимости проведения антибактериальной терапии.
Роста микрофлоры невыявлено у трети пациенток группы I (31,1%, n=14). Среди выявленных прибактериологическом исследовании микроорганизмов преобладали Streptococcus95spp. (46,6%, n=21), Staphylococcus spp. (25,6%, n=16), E. coli (15,5%, n=7), чтосовпадает с данными других авторов, исследовавших флору цервикальногоканала[7,32].Результатыбактериологическогоисследованияпозволилиназначить этиотропную антибактериальную терапию с учетом чувствительностивыделенных микроорганизмов. Пациентки со "стерильным посевом" (31,1%)сразу переходили на второй этап лечения.Далее пациентки группы I получали комплексное аппаратное ФТЛ влечебном режиме 15 процедур и гормонотерапию (ГТ) комбинированнымпрепаратом, содержащим дидрогестерон 10 мг + эстрадиол 2 мг, в течение 1месяца. Пациентки групп II и III получали ГТ комбинированным препаратом,содержащим дидрогестерон 10 мг + эстрадиол 2 мг, в течение 1 месяца.
Послеокончания терапии проводилось повторное клинико-лабораторное исследование иоценка репродуктивной функции (частота наступления беременности и ееисходы).Результаты итогового УЗИ органов малого таза показали, что в 1 фазу МЦвеличина М-эха в группе I возросла в 1,4 раза и составила 7,0±0,17 мм (р<0,05), вгруппе III в 1,3 раза и составила 6,3±0,10 мм (р<0,05). В обеих группах показательбыл достоверно выше, чем в группе II (5,6±0,12 мм, р<0,05). Во 2 фазу МЦвеличина М-эхо в группе I возросла в 1,3 раза и составила 11,4±0,10 мм (р<0,05)и оказалась достоверно выше чем аналогичный показатель в группах II и III(9,6±0,12 мм и 10,7±0,08 мм, р<0,05).При оценке структуры эндометрия было отмечено, что в группе I послелечения он встречался в 5 раз реже (6,7%, n=3, р<0,05) в 1 фазу МЦ и в 6 раз реже(6,7%, n=3,р<0,05) во 2 фазу МЦ.
В группе II - в 1,9 раз реже (19,5%, n=8, р>0,05)в 1 фазу МЦ и в 2,2 раз реже (21,9%, n=9, р>0,05) во 2 фазу МЦ и этот показательбыл достоверно выше, чем в группе I. В группе III достоверные отличия быливыявлены во 2 фазу МЦ: частота снизилась в 4 раза и составила 9,1% (n=9),р<0,05. Во всех группах в 1 фазу МЦ выявлено достоверное снижениеасимметрии стенок матки и «значимой» асимметрии. Во 2 фазу МЦ асимметриястенок матки встречалась достоверно реже в группе I (8,9%, n=4, р<0,05) и вгруппе III (9,1%, n=1, р<0,05), в группе II достоверного снижения не выявлено96(24,4%, n=10, р>0,05).
«Значимая» асимметрия в этот период достоверно реже вгруппе I (8,9%, n=4, р<0,05) и в группе III (9,1%, n=1, р<0,05), в группе IIдостоверного снижения не выявлено (19,5%, n=8, р>0,05). Кроме этого во 2 фазуМЦ отмечено достоверное снижение количества пациенток с гиперэхогеннымивключениями в эндометрии в группе I после применения комплексного ФТЛ(4,4%, n=2, р<0,05), в группах II (13,9%, n=5, р>0,05) и III (18,2%, n=2, р>0,05)разница недостоверна.
Таким образом, у пациенток, получивших комплексноеаппаратное ФТЛ в сочетании с ГТ, значительно уменьшились УЗИ признаки ХЭ,что служит подтверждением данных различных исследователей, фиксировавшихулучшение ультразвуковой картины после использования местного лечения ХЭ[18,20,61,66,103].Впроцессетерапииотмеченаположительнаядинамикадопплерометрических показателей у пациенток всех групп. Но надо отметить, чтоулучшение визуализации артерий матки в режиме ЦДК достоверно произошло во2 фазу МЦ и только в группе I, получившей ФТЛ: на уровне радиальных артерийу 100% (n=45) и на уровне базальных артерий у 86,7% (n=39), р<0,05.При регистрации скоростных показателей и индексов установлено, что в 1фазу МЦ в группе II значения показателей IR (0,79-0,81), S/D отношения (3,995,26) и Vmin (3,09-2,41 см/с) выходили за пределы показателей, представленных влитературе для здоровых женщин [56].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
