Диссертация (1154728), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Среднее количество внутриматочных вмешательств упациенток группы I было 1,74±0,02, в группе II было 1,11±0,01, в группе III было0,68±0,01 без достоверных отличий по группам (р>0,05). У всех пациенток групп Iи II были внутриматочные вмешательства для эвакуации плодного яйца при НБ. Вгруппе III в каждом втором случае прерывание НБ проводили медикаментозно89(р<0,05). Частота артифициальных абортов варьировала (15,6% в I, 17,1% во II и18,2% в III группах соответственно), без достоверных отличий (р>0,05).Повторное выскабливание полости матки в связи с остатками плодного яйцавыполнено у 4,4% пациенток групп I, 4,9% пациенток группы II и у 9,1%пациентокгруппыIII(р>0,05).Реабилитациюпослевнутриматочныхвмешательств полечила только каждая пятая женщина (20,0%).Полученные нами данные позволяют сформулировать факторы рискаформированияНБ:высокаячастотавыскабливанийматки,отсутствиереабилитационной терапии после прерывания беременности.
Наша точка зренияне противоречит данным литературы, в которой в последние годы много времениуделяется необходимости применения щадящих методов опорожнения полостиматки при НБ взамен тотальному кюретажу [64,83].Соглашаясь с мнением ряда авторов, мы считаем, что пациентки, имеющиев анамнезе беременность, прервавшуюся самопроизвольно или вследствиеартифициального аборта, относятся к группе высокого риска по НБ, что требуетэтапной прегравидарной подготовки [52,62,82,98,155].Так как после удаления НБ в результате морфофункциональных нарушенийэндометрия процесс его восстановления более длительный [52], а каждоепоследующее опорожнение полости матки усугубляет ситуацию, в своемисследовании мы решили оценить состояние и возможности восстановлениярепродуктивной функции у пациенток с разным количеством НБ в анамнезе.Общеизвестно, что современная медицина придерживается мнения, чтолечение любого заболевания, в том числе и ХЭ, должно быть комплексным,контролируемым, этиотропным и патогенетически обоснованным.
С учетомсказанного в рамках поставленной цели всем пациенткам нами была проведенасоответствующая клинико-лабораторная оценка.С целью диагностики ХЭ всем пациенткам было проведено гистологическоеисследование биоптата из полости матки. Морфологическая картина пациенток сповторными НБ в анамнезе (группы Iи II) существенно отличалась помногообразию признаков ХЭ от группы III. До начала лечения у пациенток групп Iи II в основном выявлялась умеренная очаговая лимфоцитарная инфильтрация,90выявленная в группе I - 37,8% (n=17)и в группе II- 36,6% (n=15), иплазматические клетки, обнаруженные также у каждой третьей пациентки вгруппе I- 31,1% (n=14) и в группе II - 39,0% (n=16).
Такжеопределялсявыраженный диффузный фиброз: в группе I в 33,3% (n=15) и группе II в 17,1%(n=7, р>0,05) и периваскулярный фиброз: в группе I в 31,1% (n=14) и в группе IIв 26,7% (n=11). У каждой четвертой пациентки в группе I - 26,7% (n=12)группе IIи в- 24,4% (n=10) обнаружена умеренная диффузная лимфоцитарнаяинфильтрация, у каждой пятой пациентки в группе I (20,0%, n=9) и у каждойвосьмой в группе II (12,2%, n=5) — склероз спиральных артерий (р>0,05). Изкомбинаций нескольких признаков чаще встречалось сочетание умереннойдиффузной лимфоцитарной инфильтрации и перигландулярного фиброза: вгруппе I - 26,7% (n=12) и в группе II- 36,6% (n=15, р>0,05); и сочетаниеумеренной очаговой лимфоцитарной инфильтрации и склероза спиральныхартерий: в группе I - 13,3% (n=6) и в группе II - 9,8% (n=4, р>0,05).
Достоверныхотличий в этих группах не выявлено. Морфологические результаты нашегоисследованияподтвердилиданныелитературы,согласнокоторымлимфолейкоцитарная инфильтрация при ХЭ встречается в 54,6% случаев, афиброз стромы — в 34,5% наблюдений [42].В группе III основными морфологическими признаками были умереннаядиффузная лимфоцитарная инфильтрация (81,8%, n=9) и умеренная очаговаялимфоцитарная инфильтрация (90,9%, n=10). Частота встречаемости этихпризнаков была достоверно выше, чем аналогичный показатель в группах I и II(р<0,05). В группе III отсутствовали морфологические признаки склеротическогои фиброзного характера.
Выраженная лимфоцитарная инфильтрация очагового идиффузного характера встречалась с той же периодичностью, что и у пациенток сповторными НБ (р<0,05).Таким образом, уже на этом этапе можно сделать вывод, что пациентки,перенесшие более двух НБ (группы I и II), имеют сходную морфологическуюкартину, отличную от результатов пациенток с одной НБ в анамнезе (группа III).Всем пациенткам до начала лечения было выполнено УЗИ органов малоготаза, оценена величина М-эхо, у всех пациенток выявлены ультразвуковые91признаки ХЭ, описанные в литературе. Констатировано, что во 2 фазу МЦ упациенток всех групп достоверно увеличивалась величина М-эхо (р<0,05), у40,0% в этот период она составляла ≤7,0 мм. По данным литературы, этокритическое значение для возможности имплантации плодного яйца [89].Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей[90], которые изучали эндометрий у пациенток с ХЭ.При сравнении результатов УЗИ органов малого таза обращали на себявнимание ультразвуковые признаки ХЭ.
Неоднородная структура эндометрия в 1фазу МЦ выявлена у трети пациенток: в 35,6% (n=16), в 36,7% (n=15) и в 36,4%(n=4) в группах I, II и III соответственно (р>0,05), во 2 фазу МЦ - у половиныпациенток: в группе I (44,4% , n=20) и в группе II (48,7%, n=20). В группе III втрети случаев (36,4%, n=4, р>0,05). Асимметрия толщины стенок матки в 1 фазуМЦ встречалась без статистически значимых различий: в группе I (40,0% , n=18),в группе II (41,5%, n=17) и в группе III (27,3%, n=3), динамики во 2 фазу МЦ невыявлено (р>0,05). Мы впервые при ХЭ оценили «значимую» асимметрию, закритерий которой принимали разницу в толщине стенок в 1,4 раза и более. Ранееэтот признак оценивали только для аденомиоза.
Данный критерий встречался в 1фазу МЦ у каждой четвертой пациентки: в группе I (26,7% , n=12), в группе II(26,8%, n=11) и в группе III (27,3%, n=3), динамики по фазам не имел (р>0,05).Асимметрию стенок матки при ХЭ можно объяснить отечностью ткани на фонепродуктивного воспалительного процесса с преобладающим поражением однойиз стенок матки, и чем выше активность процесса, тем этот признак был болеевыражен.Гиперэхогенные включения в эндометрии были выявлены у каждойчетвертой пациентки в 1 фазу МЦ (р>0,05): в группе I (28,9% , n=13), в группе II(26,8%, n=11) и в группе III (27,3%, n=3).
Во 2 фазу МЦ частота встречаемостинесколько возросла (р>0,05): в группе I (35,6% , n=16), в группе II (36,6%, n=15) ив группе III (27,3%, n=3).Расширение полости маткив 1 фазу МЦ встречалось у каждой пятойпациентки: в группе I (24,4% , n=11), в группе II (19,5%, n=8) и в группе III(18,1%, n=2), во 2 фазу МЦбыло отмечено достоверное снижение частоты92(р<0,05): в группе I (4,4% , n=2), в группе II (2,4% , n=1), в группе III признакотсутствовал.Этиданныевцеломсовпадаютс результатамидругихисследователей [90], а также с данными Демидова В.Н. и соавт.
[28], которыеописали расширение полости матки как признак ХЭ. В то же время расширениеполости матки в 1 фазу МЦ можно объяснить замедленной эвакуациейменструальной крови из матки, что происходит не только при ХЭ.У пациенток всех групп без достоверных отличийпри первичномобследовании были выявлены в 1 фазу МЦ у каждой седьмой – изменения всубэндометриальной зоне в виде анэхогенных и гиперэхогенных включений, укаждой девятой – неровный контур эндометрия, у каждой десятой – повышениеэхогенности эндометрия; во 2 фазу МЦ частота встречаемости возросла: у каждойчетвертой – изменения в субэндометриальной зоне, у каждой шестой – неровныйконтур эндометрия, у каждой седьмой – повышение эхогенности эндометрия.
Всеэти признаки можно объяснить морфологическими изменениями в тканях [33,63]:диффузным отеком; периваскулярным фиброзом и склерозом. Кроме этого,только у 1 (2,2%) пациентки мы встретили ультразвуковой признак ХЭ «пузырькигаза». Вероятнее всего, это связано со стертой клинической картиной, с какойобычнопротекаетХЭ,агаз-продуктактивнойжизнедеятельностимикроорганизмов, поэтому более характерен для острого процесса.При оценке результатов ЦДК асимметричная васкуляризация миометриявыявлена у 53,3% обследованных пациенток. Согласно данным литературы [56],сосуды в стенке матки, расположенной ближе к датчику, всегда видны лучшесосудов противоположной стороны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
