Диссертация (1154703), страница 18
Текст из файла (страница 18)
После стандартного лечения срочные роды наблюдались в 2 раза реже всравнении с группами бесплодия и невынашивания беременности, (р˂0,05).Преждевременнымиродамиприиспользованиикомплексноголечениябеременности завершились в 4 раза реже, чем на фоне стандартной терапии.Самопроизвольныевыкидышинаблюдалисьсредивсехнаступившихбеременностей только у пациенток, применявших стандартное лечение.
Приприменении комплексного лечения неразвивающаяся беременность наблюдаласьв группе пациенток с невынашиванием, в том числе из них одна по причинегенетического заболевания (синдром Дауна). После стандартного лечения также в2 наблюдениях беременность завершилась её регрессом, что достоверно значимопо сравнению с отсутствием неразвивающихся беременностей в группе бесплодияна фоне комплексного лечения, (р˂0,05).Подводя итоги, комплексная терапия, включающая низкочастотноеультразвуковое орошение полости матки, по сравнению со стандартным методомлечения у пациенток с «тонким» эндометрием привела к статистическизначимому регрессу клинических симптомов и нормализации менструальногоцикла. Достоверно значимо увеличилась толщина М-эхо у пациенток прииспользовании комплексной терапии, прирост эндометрия в обеих основныхгруппах составил более 3 мм.В результате использования ультразвукового низкочастотного орошенияполости матки в динамике у пациенток с бесплодием и невынашиваниембеременности отмечается улучшение гистологической картины эндометрия,снижениечиславосстановлениепациентоксцитоархитектоникипризнакамихроническогоэндометрия,эндометрита,синхронизацияпроцессасозревания желёз.
Количество пиноподий при световой микроскопии в первойгруппе увеличилось до 84,78%, во второй группе до 84,09%. У пациенток с118невынашиванием достоверно больше усилилась выраженность сосудистогокомпонента эндометрия до 65,91%.Присравнениихарактеристикамэффективностирецептивностилеченияэндометрияупоультраструктурнымпациентоксбесплодиемстатистически значимо отмечено уменьшение атрофии эндометрия, снижение зон«спокойного» эпителия, нормализация функции клеток микроокружения иувеличения в период «окна имплантации» зрелых пиноподий.
Среди пациенток сневынашиванием статистически значимо в 2 раза снизилась картина нарушенныхмежклеточных контактов до 43,18% и увеличилась до 59,09% зона интенсивнойсекреции в эндометрии.Имуногистохимическое исследование образцов эндометрия у пациентокпосле комплексного лечения зафиксировало в обеих группах нормализациюуровня экспрессии рецепторов к половым гормонам, увеличение экспрессиимаркёров ангиогенеза и значительное снижение числа плазматических клеток.Общая эффективность лечения, оцененная по данным катамнеза в течениегода после лечения по числу наступивших беременностей, в два раза превышаетэффективностьстандартнойпрограммытерапии.Доляспонтанныхбеременностей, наступивших после комплексной программы терапии, достовернопревышает число беременностей, наступивших в результате ВРТ, а числобеременностей, завершившихся срочными родами у пациенток, получавшихкомплексное лечение, в два раза выше, чем у пациенток, получавшихстандартную программу лечения гипоплазии эндометрия.119ГЛАВА 5.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВПроблемы бесплодного брака и ранних репродуктивных потерь имеют нетолько медицинское, но и большое социальное значение. По данным Всемирнойорганизации здравоохранения количество бесплодных пар в РоссийскойФедерации достигло критического уровня [38, 164]. За период с 1995 по 2013 гг.показатель бесплодных супружеских пар в Российской Федерации увеличился в1,9 раза в абсолютных числах (с 48 000 до 78 000 пар) [40, 69].
Этим обусловленоснижение демографических показателей рождаемости в нашей стране, чтонегативно сказывается на ее социально-экономическом положении.Эффективность метода ЭКО несмотря на значительное количествофундаментальных исследований по данным мировой статистики не превышает40%, и число неудач ЭКО не снижается [2, 6, 99]. Отсутствие полноценнойимплантации человеческого эмбриона в связи с нарушением рецептивностиэндометрия является наиболее значимой причиной репродуктивных неудач ВРТ,занимая в их структуре до 70% при переносе эмбрионов хорошего качества [15,69].Средиприходитсявсехзарегистрированныхна привычные потерирепродуктивныхбеременности[40].неудачдо45%Неразвивающаясябеременность в структуре привычного невынашивания является преобладающимзвеном, определяя неблагоприятный репродуктивный прогноз [76].
Поэтому впоследниегодыврамкахнаучногоинтересанаходятсямолекулярныеисследования, посвященные изучению рецептивности эндометрия при нарушенииимплантации,связаннойсбесплодиемипривычнымневынашиваниембеременности. Одной из причин отсутствия имплантации может являться«тонкий» эндометрий [24].По мнению многих исследователей субоптимальной толщиной эндометрияв период «окна имплантации» в программах ВРТ для наступления беременностисчитается толщина эндометрия не менее 8 мм [33, 45].Однако по литературным данным зарегистрированы случаи успешного120наступления и вынашивание беременности при толщине М-эхо 4 мм [97, 98].Существуют и альтернативные точки зрения, что толщина эндометрия не влияетна частоту наступления беременности [102, 103, 105, 110].По предположению ряда исследователей имеется определённая связьмежду заболеваниями эндометрия и нарушением процессов ангиогенеза [53, 128,160].
При толщине эндометрия менее 8 мм на ЛГ7+ выявлено значительноеснижение высокорезистентного кровотока в артериях матки и уменьшениевизуализации спиральных и базальных артерий [17, 22, 25]. Известно, чтотолщина М-эхо более 8 мм и трёхслойная структура эндометрия – основныеультразвуковые маркёры рецептивности эндометрия, а показатель васкуляризации– прогностический признак в отношении имплантации в программах ЭКО [158].Хотя по данным других авторов отсутствуют чёткие взаимосвязи междутолщиной эндометрия и степенью его васкуляризации, и частотой наступлениябеременностей в программах ВРТ [106].Нет четкого определения понятию «тонкий» эндометрий, гипоплазияэндометрия, такой нозологии нет в МКБ-10.
Говоря о гипоплазии эндометрия, мыподразумеваем структурные и функциональные изменения, которые и приводят кнарушению его рецептивности [7, 10, 102].Несмотря на значительное количество исследований, посвященныхизучению механизмов имплантации и показателям рецептивности эндометрия, вмире отсутствует единый консенсус в отношении диагностики и лечебнойтактики у пациенток с нарушением репродуктивной функции, обусловленнойнерецептивным эндометрием [18, 21, 49, 150].В течение последних лет разработано несколько методов по увеличениютолщины эндометрия, однако увеличение роста М-эхо не приводило квосстановлениюрецепторногоаппаратаэндометрия.Лечениетолькогормональными препаратами не даёт должного эффекта, так как зачастую ониназначаются без понимания механизма формирования нарушения рецептивностиэндометрия и применяются в неоправданно больших дозировках [44, 88].
Вопрекивсему вышеизложенному, другие исследователи считают, что только лишь121гормональная терапии «тонкого» эндометрия недостаточна эффективна исоставляет всего 49,3% [59].Медикаментознаятерапиянарушенийматочнойгемодинамикиисостояния эндометрия не способна в полной мере влиять на функциональную иморфологическую структуру эндометрия, улучшать его имплантационныйпотенциал [153, 156].
По данным ряда авторов, использование физическихметодовлечениясцельювосстановленияэндометрияуженщинсрепродуктивными неудачами оказывает эффективное влияние на процессырегенерации, что приводит к увеличению частоты наступления и вынашиваниябеременности [78, 83, 84].Однако пока не накоплен достаточный опыт использования этих методовдля восстановления структурно-функциональных свойств эндометрия.Использование растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком,основано на комплексном эффекте их воздействия на биологические ткани.
Этозаключается в изменении рН среды, механическом удалении бактериальныхбиопленок, улучшении микроциркуляции за счет влияния низкочастотногоультразвуканаNO-зависимыемеханизмывазодилатации,улучшениерегенераторных механизмов [78, 84]. Орошение растворами, кавитированныминизкочастотным ультразвуком, расширяет кровеносные сосуды и приводит кусилению кровотока в 3 раза [75]. Усиление тканевой перфузии под действиемультразвука низкой частоты объясняется увеличением продукции оксида азотаэндотелиальными клетками в очаге повреждения (ишемии) [60, 62, 75]. Учитываяданные факты была определена гипотеза о возможном потенциале энергиинизкочастотного ультразвука в жидких средах в отношении восстановленияморфофункциональнойкартиныиимплантационногопотенциалагипоплазированного эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия иневынашиванием беременности.Все вышеизложенное и определило цель данной работы.
Проведенооткрытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование.Пациентки основных групп наблюдения были сопоставимы по возрасту,122социальному статусу и антропометрическим параметрам.При выяснении анамнеза женщин основных групп было отмечено, что упациентокосновныхопределялисьгруппнаблюдениязаболеваниявэндокриннойанамнезедостоверносистемычаще(гипотиреоз,гиперпролактинемия), что могло сыграть определенную роль в формированиигипоплазии эндометрия за счет нарушения овариальной функции. Следуетотметить, что на момент проведения исследования у всех пациенток данныезаболевания были корригированы соответствующими препаратами, что позволилоскомпенсировать гормональный гомеостаз и восстановить овуляторный цикл.По данным клинического обследования среди пациенток с гипоплазиейэндометрия достоверно чаще наблюдался гипоменструальный синдром идисменорея.
Скудные и непродолжительные менструации у пациенток основныхгрупп наблюдения были обусловлены наличием «тонкого» эндометрия.В группе с бесплодием 4,35% женщин использовали внутриматочнуюконтрацепцию, что могло служить фактором риска в формировании хроническогоэндометрита, повреждения базального слоя эндометрия и формирования в исходеегогипоплазии.Поданнымлитературы,длительноеиспользованиевнутриматочных контрацептивов приводит к появлению участков застойногополнокровия,сопровождающихсяскоплениемплазматическихклетокиповышением степени проницаемости сосудистой стенки [42, 43].Приизученииинструментальныегинекологическоговмешательствавполостьанамнезавыявлено,маткипричинепочтоабортанаблюдались у 18 (39,13%) женщин из группы с бесплодием, что почти в два разабольше, чем в группе с невынашиванием беременности – у 10 (22,73%) женщин.Большая часть пациенток с бесплодием начинали свою репродуктивную функциюс прерывания беременности по собственному желанию, что могло явитьсяключевымзвеномвразвитиихроническоговоспалительногопроцессаэндометрия.
Выскабливание полости матки в связи с самопроизвольнымвыкидышем в первой группе было отмечено у 4(8,69%) пациенток, во второйгруппе у 17 (39,53%) пациенток, по поводу неразвивающейся беременности у 19123(41,30%) женщин в первой группе и у 38 (86,36%) женщин во второй группесоответственно.Известно,чтовыскабливаниегравидарноизмененногоэндометрия может сопровождаться повреждением базального слоя эндометрия и,по всей видимости, лежит в основе формирования «тонкого» эндометрия, а такжеповторные инструментальные вмешательства в полость матки неминуемоприводят к развитию хронического эндометрита [72, 77].Вопреки всему изложенному, другие ученые считают, что в программахВРТ хронический эндометрит не стоит на первом месте в причинах отсутствияимплантации и не ведёт к формированию гипоплазии эндометрия [123].Изучая акушерский анамнез обследуемых женщин, мы пришли к выводу,что в основных группах в сравнении с контрольной группой достоверно реженаблюдались в анамнезе срочные роды, у 9 (19,57%) пациенток с бесплодием и у13 (29,50%) пациенток с невынашиванием беременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
