Диссертация (1154703), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Эти данные согласуются с129результатами других авторов о смещении «окна имплантации» как одной извозможных причин неудач имплантации [35, 46].По данным других авторов пиноподии не являются значимыми маркёрамиимплантации,припроведенииисследованияinvivoчастьпиноподийпредикторовнарушенияприкрепилась к зоне, свободной от пиноподий [162].Дляизучениямолекулярно-биологическихрецептивности эндометрия проведено иммуногистохимическое исследование егопараметров в период «имплантационного окна».В качестве маркёра хронического эндометрита было исследовано наличиеплазматических клеток в строме эндометрия (CD138+).
Экспрессия маркёраCD138+ у пациенток с бесплодием выявлена в образцах эндометрия в 3 раза реже,чем у пациенток с привычным невынашиванием беременности, а у фертильныхженщин этот маркёр вовсе не экспрессировался. Это может указывать на то, чтоименно у женщин с привычным невынашиванием по причине более частыхинструментальных вмешательств в полость матки более развит процессхронического воспаления в полости матки. У пациенток с бесплодием в основенарушениярецептивностивоспалительногопроцесса,эндометриякоторыележатвыражаютсяисходыввидехроническогоформированиярегенераторно-пластической недостаточности, и поэтому экспрессия CD138+выражена в меньшем числе наблюдений. Хронический эндометрит – наиболеечастая причина невынашивания беременности у пациенток с «тонким»эндометрием [22, 28].В нашем исследовании выявлено статистически значимое преобладание,как в строме, так и в железах экспрессии рецепторов к эстрадиолу альфа надпрогестероновымирецепторами.Снижениеэкспрессиирецепторовкпрогестерону в фазу пролиферации и отсутствие пика прогестероновыхрецепторов в лютеиновую фазу совпадает с уменьшением концентрацииостальных маркеров рецептивности.
Наименее благоприятным вариантом длянаступления беременности является отсутствие снижения экспрессии ER-α всреднюю фазу секреции [157, 168]. Несмотря на это, другими учеными отмечено,130что уровень эстрогенов в крови и концентрация рецепторов эстрогена (α, β) вэндометрии не связано с активацией созревания пиноподий [7, 151]. Но мы можемпредположить, что именно высокие дозы эстрогена в крови и уровня экспрессиирецепторов к ERα в период «окна имплантации» могут привести к подавлениюрецептивных свойств эндометрия.
Так, по данным Берестовой O.A., при введениивысоких доз препаратов эстрадиола вместе с прогестероновыми препаратамипиноподии не созревают [12]. Соответственно, в имплантационном эндометриипациенток с бесплодием и невынашиванием беременности, обусловленным егогипоплазией, нарушено соотношение прогестероновых рецепторов и рецепторов кэстрадиолу альфа. В нашем исследовании соотношение PR/ ERα по подсчётам Hscore у пациенток в группах с бесплодием и с невынашиванием беременностидостоверно ниже контрольных значений. Это соответствует данным другихисследователей о низком индексе PR/ ERα у пациенток с «тонким» эндометрием[35, 44].В нашей работе было выявлено в группах наблюдения несколькодостовернозначимыхразличийпопуляционногосоставалимфоцитоввэндометрии.
Экспрессия маркёра СD3+ и в строме, и в железах, а такжеэкспрессия CD20+ в строме эндометрия статистически была выше в первых двухгруппах наблюдения, чем в контрольной группе. Однако в группе с бесплодиемэкспрессия СD3+ и CD20+ была более выражена, чем в группе с невынашиваниембеременности. Это может указывать на развитие у этих женщин аутоиммунноговоспаления. В показателях экспрессии натурального киллера CD56+ отмеченаопределённая закономерность. Экспрессия натуральных маточных киллеров всравнении с группой контроля было достоверно ниже у женщин с бесплодием истатистически значимо превышало контрольные значения у пациенток сневынашиванием беременности.
Различия в экспрессии CD56+ связано состадийностью процессов в эндометрии пациенток разных групп, у пациенток сбесплодием экспрессия снижена в связи с обширно распространённым плотнымстромальным компонентом эндометрия (p<0,05).В период «окна имплантации» достоверно значимо снижен уровень131экспрессии фактора, ингибирующего лейкемию (LIF) в первой и второй группах,а также снижена экспрессия рецепторов к нему (LIF-R). Другими авторами былапродемонстрированавзаимосвязьсозреванияпиноподийиструктурныхизменений в эндометрии, проявляющаяся потерей стероидных рецепторов,выраженной экспрессией aß3-интегрина и LIF, выявленная при исследованииобразца эндометрия одной пациентки [34, 127, 142].
Как правило, экспрессияфактора, ингибирующего лейкемию, регулируется стероидными гормонамиженщины и в меньшей степени зависит от самого эмбриона и его качественных[71, 171]. В эндометрии LIF коррелирует количество и соотношение клетокиммунной системы во время имплантации, воздействует посредством LIFR налейкоциты децидуальной оболочки и внедряющегося трофобласта [4, 55, 173].После завершения имплантации эмбрион самостоятельно секретирует LIF и такимобразом поддерживает рецептивность эндометрия [110, 142].Dimitriadis E.
иMariee N. было доказано, что у женщин с идиопатическим бесплодием инеоднократными неудачными попытками ЭКО наличие в период «окнаимплантации» в эндометрии фактора, ингибирующего лейкемию, было значимоснижено, а также, что содержание LIF коррелирует с рецепторами к PR, чтосовпадает и с нашими исследованиями (p<0,05)[111, 136].При исследовании маркёров неоангиогенеза было отмечено достоверноеих снижение в основных группах наблюдения в сравнении с фертильнымипациентками. Снижение экспрессии маркёра ангиогенеза CD 34 и сосудистоэндотелиального фактора роста А (VEGF-A) более выражено в группе упациенток с бесплодием.
Это свидетельствует о более глубоких нарушениях встроме эндометрия пациенток с бесплодием, так как у этих женщин болееплотный стромальный компонент с обедненной сосудистой сетью. В эндометриинеоангиогенез обеспечивает поддержание роста слизистой полости матки послеменструации и обеспечение васкуляризации эндометрия в период имплантации иинвазии трофобласта [109, 120, 133]. Уменьшение концентрации VEGF ведёт кбедному сосудообразованию и в дальнейшем к уменьшению сосудистогокровотока в эндометрии [36, 107].
Образуется порочный круг, который приводит132к формированию гипоплазии эндометрия, а в дальнейшем нарушению егорецептивности [22].Проблема «тонкого» эндометрия далека от своего решения, так какотсутствуют клинические рекомендации по ведению пациенток с гипоплазиейэндометрия, а имеющиеся сведения разноречивы и имеют низкую доказательнуюбазу.Этодиктуетнерецептивныйнеобходимостьэндометрийсразработкицельюметодовповышенияеговоздействиянаимплантационногопотенциала.
По данным Волковой Е.Ю. частота наступления беременности впрограмме ЭКО у женщин с «тонким» эндометрием после проведенияпрегравидарнойподготовкисприменениемэлектроимпульснойтерапиидостигает 32 %,а на фоне использования метаболической терапии – 9 % [22].Нами в данном исследовании был разработан комплексный подход квосстановлению рецептивности эндометрия у пациенток с репродуктивныминеудачами. Комплексный метод лечения гипопластичного эндометрия включаетциклическуюгормональнуюиспользованиемтерапиюорошенияполостииматкиреабилитациюэндометриякавитированымисраствораминизкочастотным ультразвуком.По имеющимся в настоящее время отечественным guide-lines, базовойтерапией при «тонком» эндометрии является циклическая гормональная терапияпрепаратами эстрогена и прогестерона (уровень доказательности С) [72, 73].Сцельюоценкиэффективностипредложенногометодабыладополнительно включена в исследование группа, в которую вошло 26 пациенток сбесплодием и невынашиванием беременности, обусловленным гипоплазиейэндометрия.
В этой группе пациенткам применяли стандартное лечение, котороевключало использование только циклической гормональной терапии.По результатам клинического обследования женщин после курсов леченияотмечена более высокая эффективность комплексной терапии в сравнении состандартнойвпланеуменьшенияжалобупациенток,нормализациименструального цикла, уменьшения синдрома тазовых болей, патологическихвыделений из половых путей и увеличения объёма и продолжительности133менструации.
После применения комплексной терапии гипоолигоменорея упациенток с бесплодием наблюдалась в 10 раз реже и длительность менструации вднях увеличилась до контрольных значений, а у пациенток с невынашиваниембеременности гипоолигоменорея уменьшилась с 29,55% до 4,54%, длительностьменструации достоверно значимо сравнялась с контрольными показателями.Стандартная терапия оказывает лишь эффект на характер менструальнойфункции, снижение частоты встречаемости гипоолигоменореи, но не меняетсяклиническая симптоматика пациенток. После лечения сохранились жалобы напатологические выделения из половых путей и болезненные менструации.Продолжительностьменструациинеувеличилась,ноувеличилсяобъёмменструальных выделений.
Таким образом, циклическая гормональная терапиясыграла свою роль лишь в отношении гипоменструального синдрома. После лишьгормональной терапии он снизился до 15,38%, р<0,05. Объяснить улучшениеклинической симптоматики после проведения ультразвуковых орошений полостиматки можно регрессом остаточных явлений хронического эндометрита,улучшением процессов ангиогенеза и кровоснабжения в эндометрии.Результаты ультразвукового исследования эндометрия на 20-22 деньменструального цикла после лечения свидетельствуют о более эффективнойкомплексной терапии, так как именно в этих группах статистически значимоувеличилась толщина эндометрия и составила после лечения более 8 мм. ПриростМ-эхо в группе с бесплодием составил 3,55±0,45 мм, в группе с невынашиваниембеременности 3,60±0,46 мм, тогда как на фоне стандартной терапии приростсоставил всего 1,43±0,12 мм, и толщина эндометрия осталась в среднем менее 8мм (p<0,05).
При стандартном лечении не изменилась частота встречаемостинеоднородной структуры эндометрия, лишь в 2 раза сократились ультразвуковыепризнаки синехий полости матки и полипов эндометрия. Использованиенизкочастотного ультразвука оказало свою эффективность, которая проявиласьдостоверно значимым снижением неоднородности эхо-структуры, уменьшениемсинехий полости матки и нормализации трёхслойной структуры эндометрия(p<0,05).134После проведения комплексной терапии, включающей низкочастотноеультразвуковое орошение полости матки, у всех женщин с бесплодием ипривычным невынашиванием беременности восстановился биоценоз половыхпутей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
