Диссертация (1154703)
Текст из файла
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕУРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОХРАНЫМАТЕРИНСТВА И МЛАДЕНЧЕСТВАНа правах рукописиЛЬВОВА АЛЁНА ВАЛЕРЬЕВНАЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ «ТОНКОГО» ЭНДОМЕТРИЯ ПРИМАТОЧНОЙ ФОРМЕ БЕСПЛОДИЯ И НЕВЫНАШИВАНИИБЕРЕМЕННОСТИ14.01.01. Акушерство и гинекологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:кандидат медицинских наукО.А. Мелкозеровадоктор медицинских наук,профессор Г.Н. ЧистяковаЕкатеринбург - 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………..... 4ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЕ РЕЦЕПТИВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ КАК ПРИЧИНАРЕПРОДУКТИВНЫХ НЕУДАЧ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)................................231.1 Проблема бесплодного брака.
Маточный фактор бесплодия в генезерепродуктивных проблем ………………………………..………………..................231.2 Условия успешной имплантации эмбриона …..……………….……..................241.3 Факторы, определяющие рецептивность эндометрия ……………..........…......251.4 Гормональная регуляция рецептивности эндометрия….....................................271.5Молекулярныемаркёрыпаракриннойрегуляциирецептивностиэндометрия………………………………………………………………….................291.6 Современные представления о терапии «тонкого» эндометрия …….......….....391.7 Ультразвуковое кавитационное орошение полости матки в восстановленииэндометрия при его заболеваниях……….……….……………………………..……43ГЛАВА 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАПАЦИЕНТОК ГРУППНАБЛЮДЕНИЯ…………………………………………………………......………...48ГЛАВА 3. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ УПАЦИЕНТОК С РЕПРОДУКТИВНЫМИ НЕУДАЧАМИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИГИПОПЛАЗИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ……………………………………………….......653.1 Морфологическая картина «тонкого» эндометрия у пациенток с маточнойформой бесплодия и невынашиванием беременности ……………………...……..653.2 Результаты ультраструктурного исследования «тонкого» эндометрия упациентоксматочнойформойбесплодияиневынашиваниембеременности……….....................................................................................................693.3Результатыиммуногистохимическогоисследованияэндометриявпредполагаемое «окно имплантации».................…………………………………....72ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК СБЕСПЛОДИЕМИНЕВЫНАШИВАНИЕМБЕРЕМЕННОСТИ,АССОЦИИРОВАННЫМИ С «ТОНКИМ» ЭНДОМЕТРИЕМ.…............................814.1 Клиническая динамика заболевания на фоне различных методов лечения3«тонкого» эндометрия ……………........…………………………………..................814.2Динамикаультразвуковойкартиныэндометриянафонеметодовлечения............................................................................................................................874.3 Динамика показателей морфологической структуры эндометрия на фонепроводимого лечения ………………………………………………………………...904.4 Ультраструктурная характеристика эндометрия в динамике проведеннойтерапии ………………………………………………………………………………...954.5 Иммуногистохимическая картина показателей рецептивности эндометрия вдинамике комплексной терапии ……………………………………..........................994.6Состояниемикробиотырепродуктивноготрактапослекомплекснойтерапии………………………………………………………………………………..1094.7 Репродуктивные исходы стандартной и комплексной терапии ……………...114ГЛАВА 5.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………….......119ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………140Выводы…………………………………………………………………………….....140Практические рекомендации……………………………………….........142СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………….............145СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….......1474ВВЕДЕНИЕАктуальностьтемыисследования.Проблемабесплодияиневынашивания беременности является одной из наиболее актуальных вгинекологии, поскольку имеет не только медицинское, но и большое социальноезначение. Это связано с наметившейся в последние годы неблагоприятнойдемографической тенденцией к снижению рождаемости населения нашей страны[3, 69]. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота бесплодныхбраков в России достигла критического уровня и составляет 10-15% пообращаемости, а по некоторым данным достигает 30% с учетом активноговыявления, в то время как уже 15% является критическим показателем ввоспроизводственаселения.Помнениюмногихучёных,вструктуренепреодолённых причин бесплодия значительную долю занимает маточныйфактор [2, 38, 164].В структуре невынашивания беременности ранние репродуктивные потеризанимаютдо45%всехзарегистрированныхбеременностей[76].Неразвивающаяся беременность при этом занимает основное место.
Каждыйслучайнеразвивающейсябеременностиассоциировансхроническимэндометритом и определяет неблагоприятный репродуктивный прогноз [48, 76].Поэтому в последнее десятилетие в рамках научного интереса находятсямолекулярные исследования, посвященные изучению рецептивности эндометрияпринарушенииимплантации,связаннойсбесплодиемипривычнымневынашиванием беременности. Основной причиной отсутствия имплантациипри переносе эмбрионов хорошего качества является «тонкий» эндометрий.Несмотря на колоссальное развитие вспомогательных репродуктивныхтехнологий частота рождения доношенного ребенка при переносе эмбрионахорошего качества не превышает 25-30%. По расчетам специалистов наотсутствие имплантации при переносе эмбрионов хорошего качества приходится70% причин неудач в программах ЭКО [33, 64, 112].Однако в литературе имеются противоречивые данные в плане прогноза5частоты наступления беременности в программах ВРТ в зависимости от толщиныэндометрия.
Так Soares с соавторами получили данные об отсутствии взаимосвязимежду толщиной эндометрия и частотой наступления беременности прииспользовании ЭКО [160].На сегодняшний день основной нерешенной проблемой в циклах ВРТявляется нарушение механизмов имплантации, ассоциированные с угнетениемрецептивности эндометрия.Мировой проблемой является отсутствие единых клинических алгоритмовлечениянерецептивноговоздействиянаэндометрия.рецептивностьОписанныеэндометриявлитературеразрозненны,имеютспособынизкуюдоказательную базу.
Гормонотерапия нерецептивного эндометрия недостаточноэффективна [2, 72]. Это связано с отсутствием точки приложения для лечебноговоздействия, отсутствием полноценного рецепторного аппарата эндометрия,низким уровнем синтеза рецепторных белков, молекул адгезии, структурнымиперестройками эндометриальных желез, с преобладанием стромального фиброза вэндометрии [41, 47, 72].Данные обстоятельства диктуют необходимость разработки и научногообоснованияновыхметодовлечениязаболеваний,сопровождающихсянарушением рецептивности эндометрия.
Одним из методов преформированноговоздействия на биологические ткани является низкочастотный ультразвук. Припрохождении ультразвука низкой частоты через жидкость, в ней развивается рядфизических (кавитация, барботирование, тепловой и фонофоретический эффект) ибиологических эффектов (бактерицидный, противовоспалительный, улучшениемикроциркуляции, регенерации тканей, микромассаж). Бактерицидный эффектультразвуканизкойчастотыобъясняетсякавитационнымвоздействиеммикрополостей кавитированной среды на мембрану микроорганизма, чтоприводит к ее тепловому и механическому повреждению. По данным несколькихисследований доказано, что низкочастотный ультразвук имеет положительныйэффектом воздействия на функциональную активность эпителиальных клеток,который может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации6[5, 14, 85].В более поздних работах доказаны эффекты низкочастотного ультразвукавотношениивосстановлениярецепторногополяэндометрияпосленеразвивающейся беременности и при хроническом эндометрите [8].Описанные свойства низкочастотного ультразвука определили нашузаинтересованность в изучении возможностей низкочастотного ультразвуковогоорошения полости матки в комплексном лечении с гормонотерапией длявосстановления рецептивности эндометрия и увеличения его имплантационногопотенциала.Степень разработанности темы.
В настоящее время активно изучаютсяморфологические и молекулярные маркеры «тонкого» эндометрия, предлагаютсямеры по восстановлению рецептивности эндометрия [3, 15, 72].Трудности медикаментозного лечения больных с гипоплазией эндометрияобусловили поиск новых технологий и возможностей лечения данногозаболевания [50, 72, 73]. Низкая эффективность имеющихся на сегодняшний деньлечебных мероприятий объясняется отсутствием конкретных этиологическихфакторов и понимания патогенетических механизмов. Имеются единичныеисследования, посвященные изучению воздействия ультразвукового орошения наэндометрий у пациенток с неразвивающейся беременностью [8, 9, 60, 61, 62], принарушении рецептивности эндометрия [27, 28, 75], в постабортной реабилитации[70], при лечении заболеваний шейки матки [67], послеродовом эндометрите [29].Основной терапией гипопластических процессов эндометрия являетсяназначение препаратов эстрогенов в больших дозировках, с использованием какперорального, так и трансдермального пути введения[12, 32, 98, 162].Однако эффективность гормональной терапии «тонкого» эндометриянедостаточна: 52,2% (смешанная группа пациенток с тонким эндометрием как всочетании с НЛФ, так и в циклах ЭКО) и 49,3% (пациентки с тонкимэндометрием) [59].
В литературе имеются предположения о том, что аспирин внебольших суточных дозировках (80 мг) может статистически значимоувеличивать частоту удачных имплантаций. Некоторые авторы указывают на7усиление кровоснабжения в матке у женщин с идиопатическим бесплодием приназначении 100 мг аспирина, начиная с 3 дня цикла [3, 22]. С целью леченияженщин с повторяющимися неудачами имплантации применяли вагинальныйсилденафил цитрат.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
