Диссертация (1154703), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Преждевременныероды, напротив превалировали в основных группах: в 4,35% наблюдений в первойгруппе пациенток с маточным бесплодием и в 11,36% во второй группе упациенток с невынашиванием беременности, обусловленным гипоплазиейэндометрия.Этоможетсвидетельствовать оединствепатогенетическихмеханизмов, приводящих к невынашиванию беременности и к раннимрепродуктивным потерям.По данным нашего исследования зафиксировано, что после несколькихрепродуктивных потерь в анамнезе в группе с невынашиванием беременности у50% пациенток в дальнейшем сформировалось вторичное бесплодие.
Средипациенток в первой группе вторичное бесплодие встречается достоверно чаще ипреобладает над первичным бесплодием в этой же группе и составляет 80,43%(p<0,05). Это говорит о том, вторичное бесплодие у этих пациенток являетсяисходом ранних репродуктивных потерь или медицинского аборта. При этом у15,21% пациенток первичное бесплодие перешло во вторичное.Вспомогательные репродуктивные технологии применяли 26 (56,52%)пациенток из группы с бесплодием и 14 (31,82%) пациенток в группе сневынашиванием беременности.
Однако и этот метод оказался неэффективным в124плане наступления и вынашивания беременности. Беременность завершиласьранней потерей в первой группе у 9 (19,57%) пациенток, во второй группе у 8(18,18%) пациенток.При наличии исходно «тонкого» эндометрия эффективность программбыла весьма низкой, беременность наступила в группе с бесплодием у 17,39%пациенток, а в группе невынашивания беременности у 19,56% пациенток. Ибольшая часть этих беременностей завершилась ещё в первом триместре. К двумпопыткам ЭКО и более среди обследуемых пациенток прибегали чаще в первойгруппе -17 пациенток и почти в два раза меньше во второй группе – 9 пациенток,что также указывает на низкую эффективность программ при наличии «тонкого»эндометрия и связанно это в первую очередь с отсутствием имплантации.Анализ анамнестических данных выявил у женщин основных группвысокуючастотухроническихвоспалительныхзаболеванийгениталий:хронический аднексит – 28,2% и 34,02%, хронический эндометрит – 67,39% и66,4%, инфекции, передаваемые половым путём – 30,43% и 25%, соответственнов 1 и 2 группах.
Таким образом, можно предположить, что наличиеурогенитальных инфекций может приводить к воспалительным заболеванияморганов малого таза и, как завершающий этап, к формированию гипоплазииэндометрия у этих женщин.При исследовании частоты оперативных вмешательств в группахнаблюдения достоверно чаще у пациенток с бесплодием и невынашиваниембеременностипроводилисьтакиеоперации,каксальпингоовариолизис,тубэктомии, иссечение внутриматочных синехий, полипэктомия. У большинствапациенток показанием к оперативному вмешательству послужило именнобесплодие.При ультразвуковом исследовании пациенток до проведения терапиидостоверных различий в отношении размеров и структуры матки и придатков вгруппах наблюдения выявлено не было.
Однако закономерно, что в обоих группахнаблюдения толщина М-эхо достоверно отличалась от контрольной группы. Упациенток с маточной формой бесплодия достоверно чаще встречалась125неоднородность структуры эндометрия (34,78%) и синехии в полости матки(10,87%). Это свидетельствует о более глубоких нарушениях в эндометрии в этойгруппепациенток,переходнаследующуюстадиюсформированиематрофических изменений в эндометрии и замещением «травмированной» тканигрубыми соединительно-тканными тяжами.Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что этиологическимфактором «тонкого» эндометрия является механическое его повреждение ивоспалительные процессы в органах малого таза на фоне носительства патогенноймикрофлоры репродуктивного тракта.При изучении анамнеза пациентки первой группы указывали на наличиехронического эндометрита в 67,39% наблюдений, во второй группе 66,4%. Поданным проведённого морфологического исследования признаки хроническогоэндометрита,сопровождающиесяналичиемлимфоидныхинфильтратов,плазматических клеток, фиброзом стромы и склерозом стенок спиральныхартерий, были выявлены в первой группе у 32,60% пациенток, во второй группе у29,54%, что достоверно чаще в сравнении с контрольной группой.
На меньшийпроцент диагностики хронического эндометрита указывает то, что лучше онверифицируется при исследовании в 1 фазу менструального цикла, тогда как сцелью изучения рецептивности эндометрия мы исследовали эндометрий на ЛГ+7день менструального цикла. Однако по поводу того, может ли вызыватьвоспаление в эндометрии его гипоплазию и нарушение рецептивности, нетопределённых данных.
Ряд авторов показало в своих работах, что принормальном М-эхо во вторую фазу менструального цикла хроническийэндометрит не является причиной отсутствия имплантации эмбриона впрограммах ВРТ [124, 139].Обращаетнамикробиологическихсебявнимание,результатовчтопревалируетпричислоисследованииданныхстерильныхпосевовотделяемого женских половых органов над верификацией лактофлоры, что можетсвидетельствовать о хроническом воспалении, когда возбудитель не оказываетпатологического влияния, а имеет место исход воспалительного процесса.
При126бактериологическом исследовании отделяемого женских половых органовпомимоотсутствиямикрофлоры(стерильныепосевы)выявляласьвдиагностическом значимом титре условно-патогенная микрофлора (в первойгруппе 13,04%, во второй - 15,91%) и облигатно-патогенная микрофлора (перваягруппа - 26,08, вторая – 25,0%). Escherichia coli и Enterococcus faecalis достоверночаще высевались в первой основной группе у пациенок с бесплодием в сравнениисгруппойфертильныхженщин.Streptococcusagalactiae,Staphylococcusepidermidis и Staphylococcus haemolyticus напротив чаще колонизировалирепродуктивный тракт у женщин с невынашиванием беременности.
В целом,результаты микробиологического исследования согласуются с работами другихавторов и подтверждают большую роль колонизации патогенной и условнопатогенной микрофлорой репродуктивного тракта пациенток с неразвивающейсябеременностью и маточной формой бесплодия [30, 56, 91, 167, 170]. По даннымлитературы, бактериальная колонизация репродуктивного тракта у женщинвозникает по причине отсутствия возможностей иммунной системы и системыфагоцитоза и комплимента элиминировать полностью патогенную микрофлору[20, 31, 87]. Это приводит к привлечению в очаг воспаления естественныхкиллеров и фагоцитов, которые продуцируют цитокины [20, 31, 87, 145].Вне зависимости от того, что инфекционные агенты рассматриваются вкачестве основного этиологического фактора эндометрита, по данным многихавторов только в 40-75% случаев удается выявить возбудитель инфекционногопроцесса [90, 139].Проведенное морфологическое исследование образцов эндометрия упациенток с бесплодием и невынашиванием беременности, обусловленнымигипоплазией эндометрия, позволило установить, что «тонкий» эндометрийхарактеризуется выраженным дисхронозом в созревании желез эндометрия.
Впериод «имплантационного окна» в образцах эндометрия встречаются железы настадии поздней пролиферации, а также на стадии поздней секреции, что говорит онарушении синхронности созревания желез, сдвига «окна имплантации», и кмоменту попадания бластоцисты в полость матки эндометрий ещё не готов127воспринять её или, наоборот, к тому времени период «имплантационного окна»уже завершен. До лечения железы эндометрия у пациенток основных группнаблюдения в большинстве случаев (48,39% и 48,15% соответственно в 1 и 2группах) были распределены неравномерно, была нарушена цитоархитектоникастромального комплекса эндометрия, строма зачастую была представленаплотным каркасом. «Плотные» участки стромы «тонкого» эндометрия собеднением его сосудистой сети встречались у пациенток с бесплодием ипривычным невынашиванием беременности в 4 раза чаще.
Это может лежать воснове затруднения инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки иприводить к ранним репродуктивным потерям [65, 95]. Плотная строма являетсяважным диагностическим признаком «тонкого» эндометрия.У пациенток с «тонким» эндометрием нарушена сосудистая сеть, просветысосудов преимущественно сужены, наблюдается склерозирование спиральныхартерий. Среди пациенток с бесплодием выраженность сосудистого рисунканаблюдали в 47,83%, в группе с невынашиванием беременности в 36,36 %, вгруппе контроля в 64,28% случаях.
Приблизительные результаты о том, чтотолщина эндометрия прямо пропорционально зависит от развитости сосудистойсети, были продемонстрированы группой ученых из Японии [111, 160].Пиноподии при световой микроскопии определялись в первой группе у 45,65%, аво второй группе встречались реже - в 29,54%, тогда как в контроле этотпоказатель составил – 64,28%, что объективно чаще, чем у женщин срепродуктивными неудачами.Имеются гипотезы, что имплантация эмбриона пройдёт успешно толькопри условии, что не менее половины площади апикальной мембраны эндометриябудет покрыто пиноподиями [1, 16].
При помощи метода сканирующейэлектронной микроскопии было установлено, что максимальное развитиепиноподий на поверхности мембран желез эндометрия приходится на период«окна имплантации» [1, 13, 95, 141]. Поэтому с целью более углубленногоизученияразвитияпиноподийитрансформацииэндометриявпериодимплантации мы использовали метод СЭМ и исследовали образцы эндометрия,128взятые на ЛГ+7 день менструального цикла. В нашем исследовании быловыявлено, что в период предполагаемой имплантации в гипопластичномэндометрии обследуемых пациенток в сравнении с фертильными женщинамиимеются нарушения межклеточных контактов, асинхронность и акселлерациясозревания пиноподий, атипичные ресничные клетки, которые являются клеткамиокружения и способствуют адгезии бластоцисты на поверхности пиноподий.Отмечено, что именно в группе пациенток с бесплодием встречаютсягетероморфные секреторные клетки (15,22%), атипичные ресничные клетки(50%), больше образцов с атрофичным эндометрием, о котором говорит наличиезон «спокойного» эпителий.Зрелые пиноподии в период окна имплантации отмечены в 71,42%образцов эндометрия фертильных здоровых женщин.
Не каждый цикл в нормеявляется овуляторным. В основных группах наблюдения зрелые пиноподиизакономерночащеотмечалисьвобразцахэндометрияпациентоксневынашиванием беременности (56,81%), тогда как у пациенток с бесплодиемзрелые пиноподии были обнаружены только в 37,76%. Зрелые пиноподии уженщинсневынашиваниембеременностивстречаютсячаще,таккакбеременность у них всё же наступает, несмотря на нарушения в механизмахимплантации, что в дальнейшем приводит к ее невынашиванию.
Было такжеотмечено большое число созревающих пиноподий при наличии зрелыхпиноподий, что говорит о нарушении синхронности процессов их созревания в«тонком» эндометрии (дисхроноз). Зона интенсивной секреции также менеевыражена в группе с бесплодием (23,91%).приводиткрепродуктивнымнеудачам,Дисхроноз развития пиноподийнарушениюимплантации,невынашиванию беременности, аномалиям плацентации и может вызыватьпоздние осложнения гестации [16, 47]. И именно у пациенток с невынашиваниемдисхроноз созревания пиноподий встречается чаще, что и указывает на одно изпатогенетических звеньев невынашивания беременности, так как пиноподии вимплантационный период присутствуют в этой группе в достаточном количестве,но находятся на разных этапах созревания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
