Диссертация (1154703), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Полученные результаты подтверждались и клиническиминаблюдениями за катамнезом жизни пациенток, а также по ультразвуковым139показателям в период «окна имплантации» после лечения.Включение низкочастотного ультразвукового орошения полости матки вкомплексное лечение с циклической гормональной терапией позволило добитьсяснижения показателей хронического эндометрита и маркёров иммунноговоспалительного ответа, элиминации условно-патогенной и облигатно-патогенноймикрофлоры, улучшения кровоснабжения эндометрия, восстановления егоцитоархитектоники с равномерным созреванием пиноподий, что в целомулучшило рецептивность эндометрия, тем самым повысив его имплантационныйпотенциал и увеличив шансы наступления и вынашивания беременности.По результатам данного исследования выявлено значимое преимущество вэффективности предложенного метода по сравнению со стандартной терапиейгормональными препаратами.
И таким образом, комплексный подход квосстановлению рецептивности эндометрия может быть рекомендован женщинамс репродуктивными неудачами, обусловленными гипоплазией эндометрия.140ЗАКЛЮЧЕНИЕВходеисследованияустановлено,чтокомплексныйподходквосстановлению рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формойбесплодия и невынашиванием беременности с использованием низкочастотногоультразвукового орошения полости матки в отношении репродуктивных исходовболее чем в 2 раза эффективнее стандартной терапии (76,73% против 34,62%).Полученныерезультатыподтвержденыклиническиминаблюдениямизакатамнезом пациенток, а также результатами ультразвукового исследованияэндометрия в период «окна имплантации» после завершения терапии.Использование низкочастотного ультразвукового орошения полости маткив комплексе с циклической гормональной терапией позволило добиться снижениячастоты верификации хронического эндометрита и маркёров иммунноговоспалительногоответав эндометрииподанным морфологического ииммуногистохимическогоисследования,эрадикацииусловно-патогеннойиоблигатно-патогенной микрофлоры, улучшения кровоснабжения эндометрия,восстановления его цитоархитектоники с равномерным и своевременнымсозреванием пиноподий в период «имплантационного окна».
Изменения такогорода могут свидетельствовать о восстановлении функциональной активноститкани эндометрия, улучшении его имплантационного потенциала за счетвосстановления параметров рецептивности. Свидетельством тому являютсявысокие показатели частоты наступления беременности и репродуктивныхисходов у пациенток, получавших комплексное лечение.На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:1.Клинико-анамнестическими особенностями пациенток с маточнойформой бесплодия и невынашиванием беременности, обусловленными «тонким»эндометрием, (p<0,05 в сравнении с группой контроля) являются более высокаячастота медицинских абортов в анамнезе (соответственно 39,13% и 22,73%,против 10,71%), неразвивающейся беременности (соответственно 41,30% и86,36%, против 7,14%), хронического эндометрита (соответственно 67,39% и14166,40%, против 7,14%).
Клинически это выражается гипо- или олигоменореей (у45,65% пациенток с бесплодием и у 29,55% пациенток с невынашиванием, против3,57%) и дисменореей (соответственно 15,22% и 29,55% против 3,57%).Эндометрий2.пациентоксрепродуктивныминеудачами,обусловленными его гипоплазией, характеризуется дисхронозом в созреваниижелёз(60,00%упациентоксбесплодием;74,07%упациентоксневынашиванием), уплотнением стромального компонента (73,91% и 81,81%соответственно)иобеднениемсосудистойсети(47,83%и36,36%соответственно). Особенностями «тонкого» эндометрия, по данным электронноймикроскопии (p<0,05), являются более высокая частота выявления участковгладкойапикальнойповерхности(52,17%и38,63%соответственно),асинхронности и акселерации созревания пиноподий (17,38% и 47,72%), плотныхмежклеточных контактов (69,23% и 84,09%), атипичных ресничных клеток(50,00% и 13,63% соответственно).
У женщин с маточной формой бесплодия иневынашиванием беременности в эпителии желез «тонкого» эндометрия сниженуровень экспрессии LIF (соответственно на 9,12% и на 18,60%, р<0,05), LIF-R (на25,37% и на 23,5%, р<0,05), в строме эндометрия снижен уровень экспрессииCD34 (на 48% и на 27%, р<0,05), VGEF A (на 19,49% и на 10,16% соответственно,р<0,05).3.Включение низкочастотного ультразвукового орошения полостиматки в состав комплексной терапии приводит к улучшению рецептивностиэндометрия(p<0,05),чтопроявляетсявосстановлениемегоморфофункциональной структуры (более равномерное распределение железэндометрия – у 82,61% женщин с бесплодием и у 86,36% женщин сневынашиванием беременности), увеличением М-эхо (прирост в первой группена3,55±0,45мм,имплантационногововторойпотенциалазагруппесчёт–на3,60±0,46),увеличенияповышениемверификациизрелыхпиноподий в период «окна имплантации» (на 23% в группе с бесплодием и на17% в группе с невынашиванием), статистически значимым увеличениемэкспрессии LIF, LIF-R, CD34+, VGEF A в эндометрии (р<0,05).1424.Комплексноеультразвуковоголечениеорошениясиспользованиемполостиматкинизкочастотногоспособствуетулучшениюрепродуктивных исходов у пациенток с маточной формой бесплодия иневынашиванием беременности, обусловленных «тонким» эндометрием (p<0,05).Беременность в результате комплексной терапии наступает у 73,91% пациенток сбесплодием и у 79,55% пациенток с невынашиванием беременности (послестандартной терапии - у 34,62%, p<0,05), в том числе без применения ВРТ –соответственно 76,47% и 80,00%.
Беременность завершается срочными родами срождением живых детей у 88,24% пациенток, страдающих бесплодием, и у85,71%пациенток,страдающихневынашиваниембеременности.Преждевременные роды наблюдаются в 4 раза реже (соответственно в группах –5,88% и 5,71%, после стандартной терапии – 22,22%, р<0,05).Полученныевыводыпозволяютсформулироватьпрактическиерекомендации:1.
При обращении пациенток, страдающих маточной формой бесплодия иневынашиваниембеременности,необходимоверифицировать«тонкий»эндометрий. С этой целью необходимо выполнить УЗИ органов малого тазавлагалищным датчиком с измерением М-эхо и провести морфологическое ииммуногистохимическоеисследованиевпериодпредполагаемого«окнаимплантации».2. Период предполагаемого «окна имплантации» (20-22 день условного28дневного менструального цикла) определяют от момента овуляторного пика ЛГ(определяется с помощью мочевого теста) + 7 дней.3.
При толщине М-эхо в период предполагаемого «окна имплантации»менее 8 мм необходимо выполнить пайпель-биопсию эндометрия с последующимего морфологическим и иммуногистохимическим исследованием (определитьэкспрессию ERα, PR, LIF, CD3+, CD20+, CD34, VGEF).4. Учитывая высокую распространённость у пациенток с «тонким»эндометрием хронического эндометрита, перед началом комплексной терапиинеобходимовыполнитьбактериологическоеисследованиеотделяемого143цервикального канала, при выявлении патогенной микрофлоры в диагностическизначимом титре целесообразно провести антибактериальную терапию курсом сучётом чувствительности c повторным контролем посева.5. При подтверждении гипоплазии эндометрия комплексное лечениеследует начать с циклической гормональной терапии.
С 5 по 25 деньменструального цикла необходимо принимать препараты эстрадиола в дозировке1-4 мг (определяется индивидуально), с 14 по 25 день цикла - дидрогестерон вдозировке 20 мг в сутки.6. В фазу пролиферации на 7-9 день менструального цикла дополнительнонеобходимо начать курс низкочастотного ультразвукового кавитационногоорошения полости матки.
Курс терапии составляет 5 процедур ежедневнопродолжительностью 5 минут в режиме «Селект» с мощностью воздействия 25кГц с использованием аппарата для ультразвуковой кавитации «Фотек АК 10025» с усовершенствованным маточным наконечником АА 211 со скоростьюпотока лекарственного средства 100-150 мл/минуту. Озвученной средой длякавитации является физиологический раствор.7. Критерием эффективности лечения и необходимости повторных курсоворошения полости матки следует считать толщину эндометрия более 8 мм впериод предполагаемого «окна имплантации».
При М-эхо менее 8 мм следуетпродолжить процедуры и гормональную терапию.8.Планированиебеременностицелесообразнопослеповторногоморфологического и иммуногистохимического исследования при нормальномраспределении желёз эндометрия, соответствии стадии развития эндометрия«окну имплантации», наличии пиноподий, рыхлой строме с богатой сосудистойсетью и нормализации показателей экспрессии маркёров рецептивности.Перспективы дальнейшей разработки темы. Наиболее эффективнымнаправлением с целью улучшения рецептивности эндометрия у пациенток срепродуктивными неудачами, обусловленными гипоплазией эндометрия, являетсядальнейшее изучение патогенетических механизмов формирования «тонкого»эндометрия, использование новых растворов для кавитационного орошения144полости матки, исследование клеточных технологий в плане увеличениярецептивности эндометрия и повышения его имплантационного потенциала.145СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза;ВМК – внутриматочный контрацептивВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии;ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;ИГХ – иммуногистохимическая реакция;ИЛ – интерлейкин;ИМТ – индекс массы тела;ИППП – инфекции, передаваемые половым путем;ЛГ – лютеинизирующий гормон;МВС – мочевыводящая система;МКБ – международная классификация болезней;М –РНК – матричная рибонуклеиновая кислота;УЗИ – ультразвуковое исследование;ФНО – фактор некроза опухоли;ХГЧ – хорионический гонадотропин человека;ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение;COX – циклооксигеназа;CD3 – мультипротеиновый комплекс на поверхности Т-лимфоцитов,являющийся основным корецептором Т-клеточного рецептора;CD20 – белок, корецептор, расположенный на поверхности B-лимфоцитов;CD56 – натуральные киллеры;CD138 – плазматические клетки;ERα – рецептор к эстрадиолу α;Е2 – эстрадиол;GP130 – гликопротеин 130;LIF– лейкемия-ингибирующий фактор;LIF –R – рецептор к фактору, ингибирующему лейкемию;HIF – гипоксия индуцированный фактор;146NO – оксид азота;PR – рецептор к прогестерону;VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста;TGF-β – трансформирующий фактор роста-β;TNF – фактор некроза опухоли.147СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Агаджанова,Л.М.Эндометриальныепиноподиикакмаркеримплантации человека / Л.М.Агаджанова // Проблемы репродукции.
-2010.- №3.С.6-11.2.Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1024 с.3.Алиева, К.У. Современные подходы к подготовке эндометрия упациенток с ранее безуспешными исходами программы экстракорпоральногооплодотворения / К.У.Алиева, Л.Н.Кузьмичев, В.Ю.Смольникова // Акушерство игинекология.- 2011.- №5.- С.39-43.4.Амбарцумян, Э.М. Роль фактора, ингибирующего лейкемию врепродукции человека / Э.М.Амбарцумян, Л.М.Агаджанова // Акушерство игинекология.- 2010.- №2.- С.17-21.5.Антушева, Т.И. Некоторые особенности влияния ультразвука намикроорганизмы: [Электронный ресурс] / Т.И.Антушева // Живые и биокосныесистемы.-2013.-№4.–Электрон.журн.-Режимдоступа:http://www.jbks.ru/archive/issue-4/article-11.6.Архипова, М.П. Репродуктивный потенциал России: статистика,проблемы, перспективыулучшения /М.П.Архипова, М.Б.Хамошина, А.И.Чотчаева // Доктор Ру.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
