Диссертация (1154685), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Ревизионных вмешательствнепроводили.Пациенты,неимевшиепроблемсзаживлениемпослеоперационных ран, выписаны на амбулаторное долечивание через 5±2 сутокпосле операции с последующей явкой для удаления послеоперационных швов.Пациенты, имеющие проблемы с заживлением ран, выписаны на амбулаторноедолечивание через 10±2 суток после операции с последующими явками дляконтроля заживления ран и удаления швов. Все пациенты после хирургическоголечения использовали туфли с разгрузкой переднего отдела стоп. Ходьбуразрешали со второго дня после операции.Клинический пример 1Пациентка З., 56 лет, DS: Поперечное плоскостопие. Hallux valgus 3 cт.
Ригидные вывихи 2, 3-х пальцев, молоткообразная деформация 2,3,4 пальцев стоп.Обратилась в клинику 23.04.2014 с жалобами на деформацию переднегоотдела стоп, болезненные гиперкератозы, выраженные боли во время ходьбы,проблемы с ношением повседневной обуви. Страдает плоскостопием в течение 25лет. Деформация первых пальцев усилилась за последние 10 лет. Использовалаортопедические стельки и обувь в начале заболевания, что приносилоположительный эффект.
За последние два года эффекта от ношения стелек иобуви нет.Объективно: Походка гипофлекторная за счет нарушения фазы толчка.56Имеется выраженное вальгусное отклонение первых пальцев, малые пальцытакже смещены кнаружи за счет первых пальцев (Рисунок 3.6). Передний отделстопраспластан. Принагрузкенастопыпоявляетсяпрогрессирующеерасширение передних отделов (пассивно ширина на уровне М I-М V 10,5 см., принагрузке 12,0 см). Под головками М II, М III гиперкератозы, при пальпации резкоболезненны (Рисунок 3.7).Рисунок 3.6 – Фотометрия до хирургического леченияПальпаторно отмечается нефиксированное отклонение первых пальцев.Отклонение вторых и третьих пальцев фиксированное.
Вторые и третьи пальцы вположении тыльного вывиха, тест Hamilton WG – Thompson FM положительный.Эластичность стоп второго типа. Рентгенологически (Рисунок 3.8): Hallux Valgus55° слева и 45° справа, варусное отклонение М I 17º слева, М I 14º справа.Величина угла PASA с обеих сторон 10°, длина М I< М II.Рисунок 3.7 – Области метатарзалгий в проекции головок М II, М III57Рисунок 3.8 – Рентгенограммы стоп до хирургического лечения24.04.2014 под СМА и турникетом проведено хирургическое лечение.Медиоплантарным доступом до 5,0 см., обнажена головка М I. Вскрытплюснефаланговый сустав. Мобилизована головка М I и основание основнойфаланги I пальца. Проведена остеотомия Scarf М I.
Фиксация канюлированнымивинтами. Для восстановления физиологического угла МI – Р I в завершениидополнили остеотомией Akin.Продольным разрезом кожи до 2,0 см. между головками М II и М IIIвскрыты деформированные плюснефаланговые суставы. Проведен латеральныйрелиз оснований основных фаланг 2, 3 пальцев (Рисунок 3.9).Рисунок 3.9 –Релиз плюснефалангового суставаПроведена сегментарная остеотомия М II с иссечением костногофрагмента. (Рисунок 3.10.)58Рисунок 3.10 – Сегментарная резекция диафиза MIIПроведено римирование проксимального костномозгового канала.
Вголовке плюсневой кости сформировано слепое отверстие (Рисунок 3.11, Рисунок3.12).Рисунок 3.11 – Римирование костномозгового канала MIIРисунок 3.12 – Слепой канал в головке MIIИмплантат деформирован при помощи инструмента после охлаждения.Деформированное булавовидное расширение введено в проксимальный диафизплюсневой кости так, что из кости выстоит до 1,0 см. (Рисунок 3.13).59Рисунок 3.13 – Положение имплантата в диафизе MIIНа выстоящую часть имплантата фиксирована головка плюсневой кости.Достигнуто вправление вывихнутого пальца. Фиксация стабильная (Рисунок3.14).Рисунок 3.14 – Положение головки MII на дистальной части имплантатаПроведена сегментарная остеотомия М III с иссечением костного фрагментадо 0,7 см. Проведено расширение костномозгового канала в проксимальной частиплюсневой кости. В головке плюсневой кости сформировано слепое отверстие.При помощи хладагента, охлажден подготовленный имплантат из сплава TiNi.Имплантатдеформированприпомощиинструмента.Деформированноебулавовидное расширение введено в проксимальный диафиз плюсневой коститак, что из кости выстоит до 1,0 см.
На выстоящую часть имплантата фиксированаголовка плюсневой кости. Достигнуто вправление вывихнутого пальца. Фиксациястабильная.ПроведенаостеотомияWeilМIV,МV,фиксациявинтами.60Молоткообразнаядеформацияустраненапутемрезекциипроксимальныхмежфаланговых суставов малых пальцев, фиксация спицами.Операция на левой стопе выполнена идентично.На контрольных рентгенограммах (Рисунок 3.15), коррекция достигнута,ось первого луча правильная, угол М IМ II 5º, угол HV 8º с обеих сторон.Положение металлоконструкций стабильное. Физиолечение начато со вторыхсуток. Течение послеоперационного периода без осложнений, ходьба разрешенана вторые сутки после операции в разгрузочной обуви. Послеоперационные ранызажили первичным натяжением, швы сняты на 12 сутки, спицы удалены через 4недели. Пациентка выписка на амбулаторное лечение.Рисунок 3.15 – Рентгенограммы стоп после хирургического лечения3.3.
Результаты хирургического лечения в группе сравненияВ группе сравнения приняли участие 58 пациентов, общее количество стопсоставило 94. Средний возраст пациентов составлял 58,6 ± 2,0 лет (Таблица 3.4).Женщин – 51, мужчин – 7.Таблица 3.4 – Группы пациентов по возрастуОбщее количество пациентов50–54 лет55–60 лет61–73 лет5822324Как и в основной группе, у пациентов в группе сравнения до61хирургического лечения проводили стандартное обследование, включающее:клинический,рентгенологическийклиническомииплантоскопическомплантоскопическийосмотреуделялосьметоды.вниманиеПризонамперегрузок под головками деформированных суставов, наличие метатарзалгий,гиперкератозовистабильностиплюснефаланговыхсуставов,атакжемолоткообразной деформации малых пальцев, амплитуда движений в ПФС,использование повседневной обуви и функциональная активность.
Использовалсятест Hamilton WG – Thompson FM для определения ригидности вывиха.Таблица 3.5 – Распределение пациентов по тесту Hamilton WG – Thompson FMG0 стабильныйсуставGI подвывихдо 50%GII подвывихболее 50%GIII вправимыйвывихGIV ригидныйвывих––––58Как видно, все 58 пациентов имели ригидный вывих (Nаблица 3.5).
У 42пациентов мы диагностировали ригидный вывих только II, III пальцев, 10пациентов имели вывихи II, III, IV пальцев и 6 пациентов страдали ригиднымивывихами II, III, IV, V пальцев различной этиологии.При рентгенологическом методе определяли анатомическое развитиескелета стопы, угловые показатели не только переднего, но среднего и заднегоотделов,дигитальнаяиплюсневаяформулы(Таблица3.6).Наличиедеструктивных и дегенеративных изменений плюснефаланговых суставов, атакже оценивали наличие остеопороза головок плюсневых костей и ихпоражение. Особое внимание уделяли параболе Lelievre для аналогичноговосстановления плюсневой формулы.Таблица 3.6 – Распределение пациентов по дигитальной и плюсневой формулеОбщееколичествопациентовГреческий типМI<MII>MIII>MIV>MV5844Египетский типРимский типМI>MII>MIII>MIV>MV I=MII>MIII>MIV>MV104Как видно из представленной таблицы, 44 пациента имели греческий типдигитальной формулы.
Что в свою очередь говорит о перегрузке малых лучей и о62предпосылке к развитию вальгусной деформации первого пальца в сочетании сригидными вывихами малых пальцев.Среди пациентов проводили анкетирование с использованием критериевGroulier P до хирургического лечения. Данные критерии включают:1) состояние первого луча стопы;2) состояние переднего отдела;3) функциональную активность.Средний балл анкетирования до хирургического лечения составлял 25.9.Пациенты всей группы предъявляли жалобы на выраженное отклонение первогопальца,наличиеплотногоопухолевидногообразованияпомедиальнойповерхности в проекции первого ПФС, которое периодически увеличивалось вразмерах, а также ограничение объема движений до 20º–35º, болевой синдром впервом ПФС при максимальных движениях.
Вся группа пациентов испытывалаболи и наличие деформации в области малых плюснефаланговых суставовдеформированных пальцев в покое и усиливающиеся при ходьбе. Были изменениядлиныпальцевзасчетнарушениясуставныхвзаимоотношенийвплюснефаланговых суставах, вальгусная девиация малых пальцев различнойстепени, отсутствие активных и пассивных движений в дислоцированныхсуставах. У пациентов было нарушение опороспособности из-за выраженногоболевого синдрома и изменение анатомической оси малых лучей, наличиеболезненных гиперкератозов под головками плюсневых костей, дислоцированныхпальцев. 44 пациента предъявляли жалобы на необратимую молоткообразнуюдеформацию малых пальцев. Положительный тест Hamilton WG – Thompson FMбыл у всех пациентов.
Функциональная активность снижена у 44 пациентов, у 14пациентов – до домашней. Полное отсутствие спортивной нагрузки. Пациентыиспользовали специальную обувь, адаптированную под атипичное положениемалых пальцев. Все пациенты имели ограничение по ходьбе до 500 метров ввидувыраженного болевого синдрома.Всем пациентам проведено устранение вальгусной деформации первогопальца, проведена остеотомия Sсarf. В дополнении коррекции первого луча стопы63проводили остеотомию Akin основной фаланги первого пальца. Ригидные вывихималых пальцев, чаще II-III 91% (50 пациентов), реже II-III-IV-V 9% (8 пациентов),лечили проведением резекции головок плюсневых костей по Clayton-Hohhman.При наличии молоткообразной деформации малых пальцев использоваликлассический метод Hohhman с трансартикулярной фиксацией спицами.Средняя длительность хода хирургического вмешательства составила 70 ± 5минут при билатеральном вмешательстве 43 пациентов, и 45 ± 5 минут примонолатеральной деформации 15 пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
