Диссертация (1154685), страница 5
Текст из файла (страница 5)
А.Альбрехтаразработанаусовершенствованная ортопедическая обувь для использования при поперечном ипродольном плоскостопии. Обувь предусматривает формирование сводов,29углубленный задний отдел под пяточную область, низкий каблук, чтоспособствуетувеличениюопорнойповерхностистопыиисключаеттравматизацию деформированных пальцев» [65], см.
[13; 32].Многие авторы считают, что консервативные методы лечения эффективнылишь при начальном развитии деформации, при грубых деформациях эти методыне дают нужных результатов. «У пациентов консервативные методы леченияданного вида деформации должны рассматриваться как профилактические, атакже паллиативные мероприятия, облегчающие функцию стопы при статическихидинамическихнагрузках.Дляпредупреждениядальнейшегоразвитиядеформации показано оперативное лечение» [120], см.
[121; 158].1.3.2. Хирургическое лечение вывихов пальцевУчитывая, что ригидные вывихи пальцев стоп развиваются на фоне тяжелойдеформации переднего отдела, рациональнее начинать оперативную коррекцию сустранения деформации первого луча и, переходя к вмешательствам на малыеплюснефаланговые суставы, формировать параболу Lelievre, что приведет кнормализациибиомеханикипереднегоотделастопыивосстановлениюполноценной статической и динамической функции [191; 162; 93].В настоящее время предложено около 200 методов хирургическойкоррекции деформации первого луча. Все методы направлены на вмешательстватолько на скелете стопы и направлены на устранение варусного отклоненияпервойплюсневойкости.Мягкотканыеметодикидлявосстановленияпоперечного свода стопы не применяются ввиду своей неоправданности исложности хирургического вмешательства [65; 110; 168].1.3.3.
Хирургическое лечение при варусном отклонении М IВмешательства на костной структуре наиболее оправданы в современнойортопедии деформации первого луча стопы. Хирургическое вмешательствопроводится на M I. Цель заключается в редуцировании первого межплюсневогоугла и создании поперечного свода стопы с восстановлением параболы Lelievre.Остеотомия проводится в дистальной, промежуточной части плюсневой кости,30также плюсне-клиновидный артродез.
Основные остеотомии М I принадлежатметодам Scarf, Austin и Slide down.Дистальные остеотомии – Austin, Slide down.Промежуточные – Scarf.В мировой ортопедии остеотомия Scarf является «золотым стандартом» прилечении варусной девиации M I.
Манипуляция плантарным фрагментомпозволяет основательно свести до нормальных угловых показателей I и IIмежплюсневый угол. Все более широко в отечественных кругах используетсяостеотомия Slide down, разработанная и внедренная в повседневную практику[Процко В. Г., 2013]. Методика субкапитальной остеотомии позволяетнормализовать межплюсневые углы при выраженном варусном отклонении М I.Таким образом, в современной хирургии стопы для устранения поперечногоплоскостопия вмешательства направлены на устранение варусного отклонения МI с сохранением суставных поверхностей [146; 90; 101].1.3.4. Обзор методов хирургического лечения неригидных и ригидныхвывихов пальцев стопВнастоящиймоментвлитературеописанонесколькометодовхирургического лечения неригидных и ригидных вывихов пальцев стоп.Данные методы можно разделить на две группы.I группа.
Суставосберегающие вмешательства (делятся на три вида):1-й вид – операции на мягких тканях.2-й вид – операции на плюсневых костях.3-й вид – комбинированные вмешательства.Описанные хирургические лечения могут быть применены только кнеригидным вывихам.II группа. Артропластика с резекцией суставных поверхностей используетсяпри ригидных вывихах малых пальцев стоп.Операции на мягких тканях1. Восстановление плантарной пластинкиДанныйметодхирургическоголеченияиспользуетсятолькопри31неригидных деформациях, при наличии легко вправимого вывиха.Линейным разрезом вскрывают деформированный плюснефаланговыйсустав.
При помощи дистрактора Хинтермана раскрывают его. Поперечнопересекают плантарную пластинку и прошивают нитями. Далее в основаниипроксимальной фаланги проводят два вертикальных отверстия по краям. Вданные отверстия проводят нити ранее прошитой плантарной пластинки.Достигнув коррекции фиксируют нити между собой на тыльной поверхностиосновной фаланги. Этим методом добиваемся вправление вывиха пальца ивосстановлениесуставныхвзаимоотношенийвдеформированномплюснефаланговом суставе [187; 181].Операции на плюсневых костях1. Остеотомия Weil. Вскрывают деформированный сустав.
Проводятрадикальный релиз. Проводят субкапитальную остеотомию необходимого луча.Головку плюсневой кости смещают проксимально до необходимого укорочения ификсируют бикортикальным винтом. За счет укорочения достигают вправлениепальца [153].2. Остеотомию BRT. В проксимальном отделе обнажают плюсневую кость.Проводяткосуюостеотомиюисмещаютдистальнуючастькостивпроксимальном направлении для укорочения и разгрузки подголовчатогопространства. Таким образом, добиваются вправления вывихнутого пальца.Костные фрагменты фиксируются бикортикальным винтом [98].3. Остеотомия Helal. Вскрывают деформированный сустав. Под углом 45ºк диафизу плюсневой кости проводят субкапитальную остеотомию необходимоголуча. Головку плюсневой кости смещается проксимально за счет угла остеотомии.За счет укорочения плюсневого сегмента достигается вправление пальцадеформированного пальца [190].Комбинированное хирургическое лечениеКомбинированные операции подразумевают вмешательства на костнойоснове и мягких тканях.
Обычно при тяжелых деформациях один методдополняет другой для достижения полноценной коррекции положения пальцев.32Артропластика с резекцией суставных поверхностей1. Операция Clayton-Hohhman. При системных заболеваниях таких, какревматоидный полиартрит, стопа претерпевает не только статические изменения,сопровождающиеся вывихами пальцев, но и сопутствующий остеопороз споражением головок плюсневых костей. При сохранности костной ткани головокплюсневых костей более 50%, многие авторы склоняются к проведениюопераций, направленных на сохранение последних. При разрушении головокболее 50% проводится резекция головок II, III, IV, V плюсневых костей сустранением вывихов пальцев и формированием параболы Lelievre [108; 192].2. Операция Gohth.
При наличии ригидного вывиха проводится резекцияоснования дислоцированного пальца. За счет резекции происходит укорочениевсего сегмента и вправление вывихнутого пальца. Данный метод даетнеблагоприятныеклиническиеифункциональныерезультатызасчетсохраняющейся и прогрессирующей перегрузки под головками плюсневых костейМ II, М III, М IV, М V [123].Резюме.Ригидныевывихипальцевстопвбольшинствеслучаеввстречаются не как изолированные, а как одно из проявлений многокомпонентнойдеформации всего переднего отдела. Анализ литературных данных, посвящённыххирургическомулечениювывиховпальцевстоп,показалсохранениеразноречивых взглядов на эту проблему. К настоящему моменту не разработаныметодики, позволяющие полноценно и малотравматично исправить все элементыдеформации.
Нет чёткого алгоритма выбора оптимального метода коррекции взависимости от характера деформации пальцев, физиологического типа стоп,изменения поперечного и продольного сводов. Практически не освещенывопросы послеоперационного ведения. Решению этих вопросов и посвященаданная работа.33Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследованииВ нашей работе проведен анализ лечения 124 пациентов с ригиднымивывихами пальцев стоп на фоне тяжелой деформации переднего отдела различнойэтиологии. Общее количество стоп – 194 (в сочетании с вальгусной деформациейI пальца и ригидными вывихами II, III, IV, V пальцев).
Данная деформацияразвилась на фоне статического поперечного плоскостопия у 104 пациентов, 18пациентовстрадалисистемнымизаболеваниями(ревматоидныйартрит,системная красная волчанка) и два пациента имели деформацию переднего отделана фоне спастического паралича. Соотношение пациентов отражено на Рисунке2.1.Рисунок 2.1 – Развитие деформации на фоне различных заболеванийЗа период 2014–2016 гг. на базе отделений травматологии и ортопедии № 1ГАУЗ КО ГКБ №1 г. Новокузнецк и отделения ортопедии ГАУЗ МО ГКБ № 79г. Москва проведено по поводу тяжелой деформации переднего отдела сригидными вывихами 2, 3, 4, 5 пальцев 100 и 94 операций соответственно.Возрастная группа пациентов – от 50,6 до 70,3 лет, средний возраст – 58,6 лет, дляженщин – 58,8 лет, для мужчин – 61,4 лет. Пол преимущественно женский (110пациентов – 89,6%), мужчин – 14 (10,6%) (Рисунок 2.2).Сравнительная оценка результатов хирургического лечения проводилась поколичеству оперированных стоп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
