Диссертация (1154685), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Наиболее часто вальгусная деформациястоп формируется при египетском типе (Рисунок 1.2).Рисунок 1.2 – Рентгенограмма египетского типа строения стопы. I>II>III>IV>VПри греческом M I значительно короче М II. При таком строении стопынаиболее часто формируется поперечное плоскостопие (Рисунок 1.3).Рисунок 1.3 – Рентгенограмма греческого типа строения стопы. I<II>III>IV>VГреческий тип строения провоцирует развитие вывихов пальцев за счетизбыточно длины малых лучей по отношению к М I, что приводит к опущениюпоперечного свода и перегрузке под головками плюсневых костей.Римский тип строения наиболее конструктивный и оптимальный длянагрузок (Рисунок 1.4) [11; 89].Важно обращать внимание на эластичность переднего отдела, котораязависит от анатомических элементов, формирующих поперечный свод.15Рисунок 1.4 – Рентгенограмма римского типа строения стопы I=II>=III>=IV>=VВ соответствии стопыможно разделить на 3вида: эластичные,неэластичные и ригидные [28; 36; 91; 115].Данноеобследованиенеобходимопроводитьпривыбореметодахирургического лечения устранения вальгусной деформации первого пальца.
Вслучае формирования опущения поперечного свода, что влечет к избыточнойнагрузке, дегенеративному изменению подошвенного апоневроза с последующимразрывом плантарной пластинки, что приводит к развитию дислокации вплюснефаланговых суставах.Эластичная стопа: I тип строения.При сдавлении плюсневых костей головки легко сближаются друг к другу иформируется поперечный свод стопы.Неэластичная стопа: II тип строения.При нажатии головки I и V плюсневых костей сближаются, но поперечныйсвод стопы не формируется.Ригидная стопа: III тип строения.При нажатии на головки плюсневых костей головки не сближаются,поперечный свод стопы не формируется.
Изменения в переднем отделе стопысущественно влияют на формирование ходьбы, о чем будет сказано ниже.Ходьба человека – «это серия ритмичных и попеременных движенийконечностей и туловища, которые ведут к перемещению вперед центра тяжести.Ходьба представляет собой процесс чередования двух фаз:1) фаза опоры,162) фаза переноса.Фаза опоры начинается с опоры на пятку – пяточного удара, то есть когдапятка касается поверхности опоры, и заканчивается, когда носок той же ногиотрывается от поверхности» [53], см. [66; 75; 87; 151].Компоненты фазы опоры:1) пяточный удар;2) фаза полного контакта;3) опора на всю стопу;4) опора на носок;5) фаза толчка, в которой «можно выделить 3 подфазы: (а) перекат иперенос опоры ноги на головки плюсневых костей; (б) захват подушечкамипальцев максимальной площади опоры; (в) толчок подушечками пальцев отопоры» [37].«Во время отталкивания от опоры положение стопы зависит отсоотношения длины I и II (и в меньше степени – III и IV) плюсневых костей.
Какуже было отмечено выше, плюсневые кости могут иметь различную длину. Врезультате на уровне плюснефаланговых суставов создаются две оси переката:поперечная и косая. Поперечная ось проходит на уровне I и II плюснефаланговогосустава, косая – на уровне II – IV плюснефаланговых суставов» [53].«Оптимальной (по сравнению с другими формулами метатарзальной дуги)для распределения нагрузки на передний отдел стопы, с биомеханической точкизрения, является формула метатарзальной дуги I<= II >= III> IV > V, при которойнаиболее близкими друг к другу оказываются дуги косая и поперечная переката.Такое взаиморасположение дает лучшую балансировку и адаптацию, а такжеобеспечивает более равномерное распределение нагрузки на передний отделстопы при ходьбе с разной скоростью при различных вариантах поверхностиопоры» [42].Таким образом, важное значение в акте нормальной ходьбы имеют пальцы ипередний отдел стопы и пальцы.
«На передний отдел стопы приходится основнаянагрузка по обеспечению толчка и отрыва нижней конечности от опоры. Роль17пальцев стопы была отмечена еще L. Laforest (в 1782 году), который отмечал, чтопальцы стопы во время ходьбы постоянно находятся в действии для поддержаниятяжести тела в равновесии, содействуют продвижению вперед. Русский хирургЮ.
К. Шимановский в 1861 г. также отмечал существенную роль пальцев приперекате стопы» [42], см. также [69; 109].«При поперечном плоскостопии и вывихах пальцев нарушается акт ходьбыв основном за счет нарушения фазы опоры на носок и фазу толчка. В нормеосновная нагрузка приходится на головки М I и М V» [42]. При поперечномплоскостопии, при наличии вывихов малых пальцев, «головки М II и М IVпринимают на себя несвойственную для них нагрузку. Опущение головок иналичие болезненных гиперкератозов приводит, как следствие, к нарушениюподфазы а. Так при полном отсутствии контакта пальцев с опорой акт нормальнойходьбы становится невозможным, и пациент ищет удобный для него способпостановки стопы» [42], см. [124; 132; 137].1.2. Этиология и патогенез развития ригидных вывихов пальцев приразличных патологических состоянияхУплощение продольного свода стопы приводит к усилению тяги короткихсгибателей пальцев, сухожилия которых прикрепляются к средним фалангам,вследствие этого пальцы сгибаются в межфаланговых суставах.
Веерообразноерасхождение плюсневых костей как результат уплощения поперечного свода даетаналогичный эффект. В результате дислокаций сухожилий сгибателей сбазальныхотделовфалангсухожилияэкстензоровсильнееразгибаютпроксимальные фаланги пальцев, не испытывая противоположной тяги состороныослабленныхфиксированноемежкостныхпереразгибаниеичервеобразныхпроксимальнойфалангимышц.Возникаетпальца.Данноесостояние усугубляет вальгусная девиация I пальца. За счет его порочногоположения II реже III палец претерпевает боковое давление и переразгибание вплюснефаланговом суставе. Подошвенный апоневроз, а также жировая подушкапри статической деформации переднего отдела испытывают избыточное давление18со стороны головок плюсневых костей, которые пролабируют в плантарнуюповерхность [16; 51; 74].Такое давление приводит к истончению и перфорациям апоневротическойпластинки стопы, что является причиной развития перегрузки и развитиюболезненных гиперкератозов. При отсутствии коррекции сводов основная фалангапальца устанавливается в положение подвывиха в плюснефаланговом суставе, азатем в положение полного вывиха при перерастяжении тыльного отдела капсулыплюснефалангового сустава.
При отсутствии должной коррекции поперечногосводасовременемформируетсяпсевдокапсулавобластиснованиядислоцированного пальца и, как результат, ригидный вывих [170; 103; 164].Рассмотрим патологические состояния, которые способствуют развитиювывихов пальцев стоп:1) статические деформации переднего отдела с вальгусной девиациейпервого пальца;2) воспалительные заболевания соединительной ткани;3) нейродистрофические расстройства;4) травматический фактор.Далее охарактеризуем роль вышеуказанных патологических состояний вформировании вывихов пальцев.1.2.1. Деформации переднего отдела с вальгусной девиацией первогопальцаДо настоящего времени считается, что поперечное плоскостопие свальгусным отклонением первого пальца провоцирует развитие вывихов вплюснефаланговых суставах. По современным литературным данным вывихипальцев на фоне поперечного плоскостопия встречается у 30% пациентов.
Такженафонесистемныхзаболеваний,такиекакревматоидныйартрит,нейродистрофические поражения приводят к развитию изолированных вывиховмалых пальцев [95; 183; 184].При уплощении поперечного свода возникает веерообразное расхождениеплюсневых костей с вовлечением сухожильно-связочного аппарата и деформация19среднего отдела стопы. Это усиливает продольное плоскостопие и способствуетизменению осей метатарзальных костей. При этом головка М I соскальзывает ссесамовидного гамака в медиальную сторону, в результате чего снижаетсяопороспособностьдинамическогоотделастопы,усиливаетсямышечныйдисбаланс. Головка М I смещается более медиально. Первый палец принимаетвыраженное вальгусное отклонение, вытесняя малые пальцы.
Постоянноевоздействие I пальца на смежные пальцы приводит к переразгибанию вплюснефаланговых суставах с последующими их дислокациями [3; 4; 165; 178].«При увеличении угла пронации пяточной кости нарастает асимметриянагрузки на передний отдел, и вектор веса тела распределяется по плюсневымосям неравномерно. Большая часть оказывается направленной по оси М I» [42].В результате экспериментальных исследований было показано, чтоувеличению угла пронации пяточной кости на 1° соответствует увеличение на 13–20 Н силы нагрузки на I плюсневую кость и уменьшение на 16–22 Н силынагрузки на V плюсневую кость.
Так, «при угле пронации пяточной кости 16–18°сила нагрузки на V плюсневую кость равна 0, а при дальнейшем увеличениипронации пяточной кости становится отрицательной. Однако если пронацияувеличится на несколько градусов против нормы, произойдёт ряд патологическихизменений» [42], которые приводят к деформации стопы [188; 121; 159].Супинация переднего отдела стопы возникает в результате ответнойреакции на пронацию пяточной кости. «Супинация происходит в суставе Шопараи выражена более всего на внутреннем крае стопы, уменьшаясь кнаружи, так, чтоМ V представляет собой приблизительно ось, вокруг которой поворачиваетсяпередняя часть стопы в положение супинации.
При этом поднимается головка МI, благодаря чему больше уплощается внутренний край свода. При этом длиннаямалоберцовая мышца, прикрепляющаяся к основанию первой плюсневой кости,не может оказать сопротивления, так как не имеет соответствующего рычага. Всёэто способствует большему уплощению продольного и поперечного сводов.Поперечное плоскостопие переднего отдела уменьшает асимметрию нагрузкиплюсневых костей.
При слабости связочного аппарата первоначально происходит20усиление пронации пяточной кости и снижение высоты свода, а затем происходитувеличение переднего отдела как компенсаторный механизм. Из-за ослаблениясвязочного аппарата и нарушения равновесия мышц увеличивается промежутокмежду I и II плюсневыми костями, происходит отклонение М I медиально. Всвязи с этим поперечную распластанность стопы рассматривают как необратимыйпатогенетическийпроцесс,которыйхарактеризуетсявеерообразнымрасхождением плюсневых костей в результате ослабления связочного аппаратапереднего отдела, что приводит к изменению величины нагрузки на головкиплюсневых костей» [42]. Уменьшается нагрузка на М I и М V, и одновременноувеличивается нагрузка на М II, М III, М IV, что провоцирует перегрузку вплюснефаланговых суставах и как следствие развитие вывиха [42; 49; 60; 76].Исследователи «основой развития плоскостопия считают ослабление связейпо линии Шопарова сустава, который стабилизирует связки (lig.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
