Диссертация (1154685), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Bifiircatum, lig.Calcaneo-naviculare plantare, lig. Plantare longum) и подошвенные мышцы стопы(m. Tibialis posterior, m. Flexor Hallucis longus, m. Flexor digitorum longus, m.Abductor Hallucis et minimi). Опущение среднего отдела стопы вызываетрастяжение связочного аппарата проксимальных суставов и мышц вокругплюсневыхкостей,ихвеерообразноерасхождение»[42].Учитываярентгенографию, проводят классификацию расхождения плюсневых костей,выделяя следующие типы:А) «с приведением М I (metatarsus I varus);B) с приведением М I (metatarsus I varus) и отведением МV(metatarsus Vvalgus);C) с веерообразным расхождением всех плюсневых костей;D) веерообразное расхождение плюсневых костей с деформацией диафизаМ I и М V» [6], см.
[17; 56].Гипермобильность в I плюснеклиновидном суставе «ведет к снижениюопороспособности М I и всего внутреннего края стопы, что вызывает перегрузкуII – III (а иногда и IV) плюсневых костей. Опущение поперечного сводапроисходит вследствие дорсальной протрузии и фиксации головок плюсневых21костей в порочном положении» [10], см. [127; 178].«В результате этого на подошвенной поверхности стопы образуетсявыпуклость, соответствующая опущенным головкам плюсневых костей. Арочнаяструктурастопынарушается,переднийсводисчезаетилистановитсяотрицательным – так называемая круглая стопа» [42] (Рисунок 1.5).Рисунок 1.5 – Опущение поперечного свода«Вследствие длительного давления на мягкие ткани уменьшается слойподкожно-жировой клетчатки, что снижает амортизационные свойства мягкихтканей и способствует образованию болезненных гиперкератозов (Рисунок 1.6),которые также значительно ограничивают опорную функцию стопы и являютсяодним из первых клинических признаков распластанности переднего отделастопы» [42].
В ряде исследований было доказано, что «именно опущение головокII–III–IVплюсневыхкостейприводиткподвывихам(вывихам)всоответствующих плюснефаланговых суставах в комбинации с молоткообразнойдеформацией пальцев стоп» [15], см. [25; 57; 58].Рисунок 1.6 – Гиперкератозы подошвенной поверхности22«Опущение поперечного свода способствует смещению подкожно жировойклетчатки к тылу стопы, которая в основном сочетается с разгибательнойдеформацией пальцев. Это происходит потому, что при уплощении сводовнаступает растяжение коротких сгибателей пальцев вместе с подошвеннымапоневрозом. Мышцы короткого разгибателя пальцев, идущие снаружи подострым углом к плюсневым костям, начинают преобладать над ослабленнымисгибателями» [42] (Рисунок 1.7).Рисунок 1.7 – Формирование вывиха пальцаВ результате «происходит вертикальная установка основных фаланг вположенииразгибания,средниеидистальныефаланги,удерживаемыенапряжёнными длинными сгибателями, опускаются вниз.
В результате упорасогнутымвпроксимальноммежфаланговомсуставеформируетсяразгибательнаяконтрактураплюснефаланговомвпальцемвопорусуставе.Смещение слоя подкожно жировой клетчатки к тылу стопы способствуетобразованию подошвенных гиперкератозов и возникновению болевого синдромав переднем отделе стопы. Поэтому в комплексе исправления вывихов пальцевследует устранять смещение подкожно-жировой клетчатки переднего отделастопы» [42], см. [71; 142; 173; 177].1.2.2. Воспалительные заболевания соединительной тканиНаиболее частое заболевание среди воспалительных, которое приводит кпатологическому процессу в переднем отделе стопы, является ревматоидныйартрит [70; 88; 130].Существуетопределенныйтермин«ревматоиднаястопа»[85],23характеризующийся выраженной деформацией всего переднего отдела, которыйсостоит из комплекса деформаций стопы, это:– некротические процессы в костной ткани головок плюсневых костей;– развитие деформирующего артроза в I плюснефаланговом суставе;– гипертрофические изменения в синовиальной оболочке и соединительнойткани.Некротический процесс в плюснефаланговых суставах, а также хроническоевоспалениевсиновиальнойтканиприводяткнарушениюсуставнойконгруэнтности, что влечет за собой развитие вывихов пальцев в суставах.1.2.3.
Нейродистрофические расстройстваВ эту группу заболеваний входят центральные и периферические параличи.«Основным отличием вялых (периферических) и спастических (центральных)параличей является сохранность или разрушение периферического мотонейрона.При его сохранности, а также при сохранности его аксона паралич будет носитьхарактер центрального (спастического), а при разрушении паралич будет носитьхарактер вялого или периферического»1. В данном исследовании рассмотренпериферический паралич на примере известного заболевания – полиомиелита. Нафоне данного заболевания происходит спазм определенных групп мышц стопы.Противоположные мышцы подвергаются перерастяжению, гипотрофии иснижению силы, вызывающие порочное положение в плюснефаланговыхсуставах.
Данное порочное положение приводит к развитию тыльных илиподошвенных вывихов пальцев стоп [95; 107; 171].1.2.4. Травматический фактор«Встречаютсятравматическиевывихипальцевстопычащесредиизолированных вывихов в других суставах стопы и составляют в среднем 1,9%случаев по отношению ко всем возможным вывихам. Наиболее часто можнонаблюдать вывих в плюснефаланговом суставе первого пальца стопы»2 за счет егоДиагностика и лечение дефектов осанки, вывихов, переломов // 4Medic.ru. Травматология. URL:http://www.4medic.ru/list-c-travma-s-title-w-asc-o--p-.html2Вывихи пальцев стопы.
URL: http://www.medkurs.ru/kat/nije/28394.html.124массивного размера по отношению к малым пальцам. Значительно режевстречаются вывихи в плюснефаланговых суставах 2, 3, 4, 5 пальцев. «Механизмтравмы в большинстве случаев – это прямой удар о твердый неподвижныйпредмет. Фаланги пальцев стопы, особенно проксимальные, как правило,смещаются к тылу и в сторону во время вывиха. При этом головку плюсневойкости удается прощупать с подошвенной поверхности стопы»3.
При раннейдиагностики и правильном подходе к консервативному лечению трудностей невызывает в лечении, но в далеко зашедших случаях, при не диагностированномвывихе, появляется ряд проблем в лечении, что приводит к оперативномувмешательству [66; 143; 160].1.3. Обзор методов лечения вывихов пальцев стопСложный процесс развития данной патологии требует индивидуальногоподхода к каждому пациенту в отдельности. Индивидуальный подход ипонимание развития деформации – ключ к успеху при лечении деформациипереднего отдела. В настоящее время консервативный подход к лечению,проведение минимального хирургического вмешательства изолировано настрадающем суставе, носит успех только на начальных стадиях процесса.
Приналичии наступившего вывиха, если говорить о длительно существующем вывихепальца, в данном случае приемлем только оперативный подход. Комплексныйоперативный подход включает реконструкцию всего переднего отдела стопы[139; 147; 150].1.3.1.
Консервативное лечение вывихов пальцев стопКонсервативноелечение,помнениюбольшинстваисследователей,эффективно до определенного момента и только на начальных стадияхпатологического процесса, когда основная фаланга пальца находится в положенииподвывиха, либо имеется неригидный вывих пальца (при формированиипоперечного свода с использованием валика Зейца, без усилия палец вправляется3Там же.25самостоятельно), учитывая, что данный процесс развивается до 95% случаев нафоне поперечной распластанности стопы [54; 55; 102].Суть всех методов заключается в поддержке продольного и формированиюпоперечногосводастопприпомощиортопедическойобувилибоиндивидуального ортезирования стоп. Также в дополнении к ортопедическимизделиямрекомендуетсяприменениерациональнойобуви,лечебнойфизкультуры, массажа, тепловых ванн и физиопроцедур.
Все перечисленное вышенаправлено на укрепление мышечно-связочного аппарата нижних конечностей [1;141; 138].«Основоположником консервативных методов считается Albert Hoffa,который в 1894 г. предложил оригинальные сандалии с эластичными петлями,низводящими приподнятые пальцы вниз и способствующие их выравниванию вплюснефаланговом суставе» [42] (Рисунок 1.8).Рисунок 1.8 – Ортопедическая обувь с фиксацией пальцев [24]Другие исследователи также применяли корригирующие аппараты в видесандалий (Рисунок 1.9) [7; 50; 106; 129].Рисунок 1.9 – Корригирующий аппарат И. М.
Митбрейта26Рядом исследователей предлагалось, помимо коррекции деформированныхпальцев, выполнять стяжку поперечного свода для физиологического положенияв плюснефаланговых суставах. J. Fuchs в 1927 г. первым предложил подобноеустройство, имеющее вид стягивающей манжеты (Рисунок 1.10) [68].Рисунок 1.10 – Стягивающая манжета [66]G.
Hohhman в 1925 г. предложил лейкопластырную корригирующуюповязку с прокладкой из войлока для опущения деформированных пальцев(Рисунок 1.11). Аналогичную методику применяли и другие авторы [79; 77; 100].В дальнейшем для устранения распластывания переднего отдела стопыбыли предложены различные пластиковые корригирующие изделия. Неудобствополимерных материалов в ношении повседневной обуви, а также вызываемыеношением, раздражение и механические повреждениякожипривели кизготовлению данных изделий из более мягких материалов (кожа, ткань, гель,силикон) [37; 48; 86].Рисунок 1.11 – Лейкопластырная повязка G.
Hohhman (1925 г.)Длястяжкипереднегоотделастопыприменяютсяразличные27приспособления (Рисунок 1.12), а также специальные манжеты для коррекции вплюснефаланговом суставе при наличии подвывиха пальца, позволяющие носитьпациентам повседневную обувь (Рисунок 1.13).Рисунок 1.12 – Манжета J.Fuchs (1927 г.)Рисунок 1.13 – Манжеты для опущения приподнятых пальцевНапример, приспособление с «выпрямляющей подушкой» с подошвеннойстороныдеформированногопальца,чтопридаетпальцуфизиологичноеположение (Рисунок 1.14).Рисунок 1.14 – Приспособление для фиксации пальцев в среднем положенииСущественной проблемой для пациентов, страдающих перегрузкой под28головкамималыхгиперкератозыполучей,являетсяподошвеннойомозолелостьповерхностистоп.кожи,Дляболезненныеизбавленияотболезненных ощущений пациенты проводят педикюр, фиксируют мозольныйпластырь, содержащий салициловую кислоту, с целью удаление гиперкератозов.С целью облегчить болевые ощущения, вызванные образованием гиперкератозовна подошвенной поверхности в переднем отделе стоп, применяются силиконовыестельки супинаторы (Рисунок 1.15).
Они способствуют изоляции мозоли оттравмирующего действия обуви.Рисунок 1.15 – Силиконовые стельки супинаторыОднако, как считают многие авторы, использование только консервативныхметодов лечения не дает нужных результатов, так как заболевание прогрессирует.При анализе результатов, полученных при использовании своего устройства, A.Hoffa еще в XIX в. писал: «Я много возился с этим приспособлением, но лишьредко получал действительно хороший результат» (см. [82; 116; 185]).В ряде случаев пациенты, которые страдают вывихами пальцев, не в силахиспользовать не только повседневную обувь, но и ортопедическую [77; 111; 122;166].«В Санкт-Петербургском научном центре экспертизы протезирования иреабилитации(СПбНЦЭПР)им.Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
