Диссертация (1154685), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Деформация пальцев только левой стопы была34выявлена у 20 пациентов, только правой стопы – у 32 пациентов. Однако убольшинства наших пациентов (71 пациента) была выявлена билатеральнаядеформация, следовательно, и хирургическое лечение мы провели на стопаходномоментно (Рисунок 2.3).Рисунок 2.2 – Соотношение пациентов мужского и женского половРисунок 2.3 – Моно и билатеральное поражениеИз вышеуказанного можем сделать вывод, что оперированные пациентыимеют трудоспособный средний возраст – 58,7 года. Это подтверждается какзарубежными, так и отечественными статистическими показателями [63; 104;169].2.2. Методы обследования пациентовВ нашей работе и клинической практике мы применяли следующие методыобследования:1) клинический;2) плантоскопический;353) рентгенологический.2.2.1.
Клинические методы обследования пациентовВсем пациентам мы проводили комплекс обследований. Наибольшеезначение придавали сбору и анализу анамнестических данных, осмотру сопределением ортопедического статуса. Учитывали имеющиеся в области стопыизменения вторичного характера, такие как проявления сосудистых заболеваний,эндокринные расстройства или специфические инфекции, влияющие на лечение.Оценка ортопедического статуса включала сбор семейного анамнеза,сведений о характере труда, времени появления и темпах прогрессированиядеформации, предпочтения обуви, деформации ее и характере асимметричногоизноса.
При осмотре были выявлены такие жалобы:1) деформация первого пальца;2) боли в стопе, дискомфорт;3) воспалительные изменения в области первого ПФС (Рисунок 2.4);4) наличие гиперкератозов под головками II, III, IV плюсневых костей(Рисунок 2.5);5) молоткообразная деформация 2, 3, 4 пальцев (Рисунок 2.6).Рисунок 2.4 – Вальгусная деформация I пальца, воспалительные изменения вобласти плюснефалангового суставаПовышенная утомляемость, ограничения при ходьбе и ношении обуви, атакже жалобы со стороны других суставов нижних конечностей.Жалобы пациентов можно разделить на две группы:1. Характерные для поперечного плоскостопия: боль и деформация в36области первого ПФС, наличие дислокаций, а также молоткообразная деформация2, 3, 4, 5 пальцев, наличие болезненных гиперкератозов, на фоне перегрузки подголовками II, III, IV, V плюсневых костей.2.
Связанные с продольным плоскостопием: тяжесть, ноющая боль вобластипродольногосвода,впроекциитаранно-ладьевидногосустава,медиальной поверхности бугристости ладьевидной кости. Тяжесть в областинижней трети голени.Рисунок 2.5 – Гиперкератозы под головками плюсневых костейРисунок 2.6 – Молоткообразная деформация 2, 3 пальцевКлиническое обследование заключалось в оценке походки, оси и длинынижних конечностей, постановке и размере стоп.
Проводилась пальпация,проверка пассивных движений в суставах переднего отдела, оценка эластичностипоследних.Для оценки переднего отдела, диагностики метатарзалгий и стабильности37плюснефаланговых суставов мы использовали следующие тесты:1. Тест Hamilton WG – Thompson FMПроанализировавотечественнуюлитературу,установлено,чтоклассификация вывихов пальцев стоп используется только при травматическихвывихах.Классификациядислокациймалыхпальцевстоппристатическихдеформациях и других патологических состояниях описана в зарубежнойлитературе и носит название – тест Hamilton WG – Thompson FM [167].Данным тестом мы определяли стабильность плюснефалангового сустава,формулировку клинического диагноза и соответственно тактику оперативноголечения (Рисунок 2.7).Пояснение: G0 – стабильный сустав; G1 – сублюксация меньше 50%; G2 – сублюксация более50%; G3 – вправимый вывих; G4 – ригидный вывих.Рисунок 2.7 – Тест Hamilton WG – Thompson FM для определения стабильностиплюснефалангового суставаИспользуемыйтестнестабильностиплюснефаланговыхсуставовзатрагивает только клиническую и рентгенологическую картину.
При сбореанамнеза мы выявляли этиологию данного патологического процесса, а такженаличие деформации первого пальца, ригидных и неригидных вывихов малыхпальцев,ихсопутствующуюмолоткообразнуюдеформацию.Анализсобственного клинического материала и данного исследования позволил намопределить выбор метода хирургического лечения. Все предоперационные38результаты исследований стоп пациентов были оценены по критериям Groulier P.Необходимым условием для оценки функциональных нарушений являетсясовмещение объективных и субъективных данных, выраженность болевогосиндрома,степеньфункциональныхограничений,физическиенагрузки,требование к повседневной обуви, а также качество жизни.
Для достиженияданной цели наиболее оптимальным является использование простого методашкал и опросников для оценки статодинамической функции переднего отдела,что не требует специального оборудования. Из разнообразия существующих шкали опросников в своей работе мы использовали оценочную систему европейскогоортопедического общества хирургов стопы и голеностопного сустава (EFAS),критерии Groulier P. (Таблица 2.11).Критерии Groulier P для оценки до и после операционных результатовхирургического лечения деформации переднего отдела стоп.Результаты:Отлично……………… 71–85 балловХорошо………………. 60–70 балловУдовлетворительно….
29–59 балловПлохо…………………. 0–28 балловТаблица 2.1 – Оценка отдаленных результатов по критериям Groulier PHallux valgusНорма(10º–20º)20Состояние11Боль в 1 ПФС Отсутствуетпервого луча10(max 40 баллов)НормаДвижения в 1(ТС 60º–90º) 10ПФС(ПС 0º–30º)МетатарзалгииСостояниепереднегоГиперкератозыотдела стопыMetatarsus(max40 баллов)varusОбувьФункциональнаяактивность(max 20 баллов)ДистанцияходьбыАктивностьУмеренный(20º–25º)15Рецидив илиHV > 25º0П Редкая6Мешает0Ограничены6 Тугоподвижность 0Нет10Уменьшилась5Постоянная0Нет11 5П Есть0––<10º)10От 10º до 15º8М1М2 > 15º0Обычная8Специальная6Другое0П 1 км2<500 м0Снижена0Без11 6ограниченийСпорт6Профессиональная6или домашняя39Данные критерии являются достаточно информативными и, в то же времяпонятными для заполнения пациентом.
Немаловажным при выборе сталоприменение этого опросника во многих российских и европейских изданиях до ипосле хирургического лечения пациентов с деформациями переднего отдела стоп,что позволило объективно определить результаты хирургического лечения.2.2.2. Плантография, плантоскопияПлантография – «самостоятельно малоинформативный метод, её следуетприменять в дополнение к плантоскопии, при помощи которой определяетсястепень уплощения продольного свода, нагрузка на поперечный свод, вособенности возвышения I и V пальцев, и перегрузка области деформированныхплюснефаланговых суставов, что важно для характеристики типа стопы иопределения степени деформации» [64].
Плантоскопию мы проводили снагрузкой, используя зеркальный плантоскоп (Рисунок 2.8).Рисунок 2.8 – Плантоскопический метод обследования пациентов (зоныперегрузки под головками II, III плюсневых костей)Поперечноераспластываниепереднегоотделастопприводиткуменьшению асимметрии нагрузки на головки плюсневых костей, особенно привыраженной пронации пяточной кости. При слабости связочного аппаратапервоначально происходит усиление пронации пяточной кости и снижениевысоты продольного свода, а затем происходит распластывание переднего отдела,как компенсаторный механизм, который снижает асимметрию нагрузки переднего40отдела стопы на I и V плюсневые кости.
Уменьшается нагрузка на передний отделснижается, одновременно увеличивается нагрузка на средний отдел. Отметим, чтои плантоскопия и плантография характеризуют не степень развития костногосвода стопы, а всю совокупность рельефа мягких тканей в этой области вгоризонтальной плоскости. При значительно развитых мягких тканях – мышцах иподкожно-жировом слое данные исследования без определения уровня пронациипяточной кости и разности величины опущения продольного свода в динамикемогут создавать впечатление ложного плоскостопия.
Отпечаток стоп может бытьбез каких-либо особенностей и при отсутствии выраженного подкожно-жировогослоя, мышц стопы на плантограмме. Однако, «используя подоскопию, можнозаметить выраженную пронацию заднего отдела, смещение таранной иладьевидной кости, выступание бугристости ладьевидной кости с внутреннейстороны стопы, т.е. все признаки продольного плоскостопия» [71], см. [160].2.2.3. Рентгенологическая диагностика деформации стоп«Золотымстандартом»диагностикидеформацийстопявляетсярентгенологический метод исследования.
Этот метод позволяет детально оценитьстепень деформации, определить степень распластанности переднего отдела стоп,вальгусноеотклонениедегенеративныеIпальца,измененияналичиевывиховплюснефаланговыхпальцев,суставов,аоценитьтакжеохарактеризовать суставные взаимоотношения [66; 143; 171].В данном исследовании рентгенографии отведена ведущая роль как впервичной диагностике, так и в послеоперационном периоде и для оценкирезультатов через 12 и 24 месяца.Рентгенография проводится «в прямой и боковой проекциях под нагрузкой.При выполнении снимков в прямой проекции трубка рентгеновского аппаратадолжна смотреть сверху перпендикулярно к стопам. При этом важно, чтобы стопабыла максимально прижата к столу. Центрация пучка рентгеновских лучейпроводилась на область среднего отдела стопы с фокусным расстоянием 100–110см и каудальной инклинацией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
