Диссертация (1154685), страница 8
Текст из файла (страница 8)
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.РЕАБИЛИТАЦИЯУчитывая, что ригидные вывихи пальцев наблюдаются при тяжелойдеформации переднего отдела, хирургическое лечение начинается с устранениядеформации первого луча стопы как отправной точки формирование параболыLelievre с последующим применением оригинального метода хирургическоголечения ригидных вывихов дополненными общепринятыми хирургическимиметодами.3.1. Хирургическое лечение вальгусной деформации первого пальца,неригидных вывихов пальцев и молоткообразной деформации малыхпальцевУчитывая анатомические и биомеханические особенностистроенияпереднего отдела, становится ясным, что успех операции зависит от возможностивосстановления поперечного свода стопы за счет редуцирования первогомежплюсневого угла.
В нашей работе мы применили остеотомию Scarf (Рисунок3.1) 56 пациентам, остеотомия Slide down (Рисунок 3.2) выполнена 10 пациентам.В дополнении к коррекции выполняли остеотомию Akin (Рисунок 3.3) основнойфаланги I пальца.Рисунок 3.1 – Scarf остеотомия MI Рисунок 3.2 – Slide down остеотомия M I50Рисунок 3.3 – Остеотомия Akin основной фаланги I пальцаНеригидный вывих малого пальца лечили путем проведения Weilостеотомии (Рисунок 3.4) с фиксацией винтом, оперировано 54 пациента. Дляразгрузкиподголовчатогопространствамыпроводиличрескожную,миниинвазивную остеотомию в области дистального метаэпифиза плюсневойкости (Рисунок 3.4), выполнена 56 пациентам.Рисунок 3.4 –Чрескожная, миниинвазивная остеотомия М VУ 54 пациентов мы наблюдали ригидную молоткообразную деформациюмалых пальцев.
Лечение этих пациентов проводили классическим методом поHohhman, (Рисунок 3.5) с трансартикулярной фиксацией спицами.51Рисунок 3.5 – Остеотомия Hohhman на малых пальцахВ основной группе использовали оригинальный суставосберегающийметод хирургического лечения ригидных вывихов малых пальцев с фиксациейинтрамедуллярным имплантатом.В группе сравнения использовали классический метод резекции головокплюсневых костей по Clayton-Hohhman.3.2. Результаты хирургического лечения в основной группеОсновная группа состояла из 66 пациентов общее количество стоп – 100.Средний возраст пациентов составлял 58,6 ± 2 лет (Таблица 3.1). Женщин – 59,мужчин – 7.Таблица 3.1 – Группы пациентов по возрастуОбщее количество пациентов50–54 лет55–60 лет61–73 лет6624366Дохирургическоголеченияпроводилистандартноеобследованиепациентов, включающее клинический, рентгенологический и плантоскопическийметоды.
При клиническом и плантоскопическом осмотре уделялось вниманиезонамперегрузокподголовкамидеформированныхсуставов,наличиюметатарзалгий, гиперкератозов и стабильности плюснефаланговых суставов.Определялимолоткообразнуюдеформациюпальцевкаксопутствующую52патологию при ригидной дислокации малых пальцев, амплитуду движений вПФС, функциональную активность и использование повседневной обуви.Использовался тест Hamilton WG – Thompson FM для определения ригидностивывиха, следовательно, и тактики хирургического лечения.Как видно, вся группа из 66 пациентов имела ригидный вывих (G-IV)(Таблица 3.2). У 56 пациентов мы диагностировали ригидный вывих только 2 и 3пальцев, у 6 пациентов имелся вывих 2, 3, 4 пальцев и четыре пациента страдалиригидными вывихами 2, 3, 4, 5 пальцев.
Этиология деформации пальцев имеларазличное происхождение.Таблица 3.2 – Распределение пациентов по тесту Hamilton WG – Thompson FMG0 стабильныйсуставGI подвывихдо 50%GII подвывихболее 50%GIII вправимыйвывихGIV ригидныйвывих––––66При рентгенологическом методе определяли анатомическое развитиескелета стопы, угловые показатели не только переднего, но среднего и заднегоотделов. Уделяли внимание дигитальной формуле и плюсневой параболе(Таблица 3.3).
Отмечали наличие деструктивных и дегенеративных измененийплюснефаланговых суставов, а также оценивали наличие остеопороза головокплюсневых костей и их поражение. Особое внимание уделяли параболе Lelievre,для аналогичного восстановления плюсневой формулы.Таблица 3.3 – Распределение пациентов по дигитальной и плюсневой формулеОбщееколичествопациентовГреческий типМI<MII>MIII>MIV>MVЕгипетский типМI>MII>MIII>MIV>MVРимский типI=MII>MIII>MIV>MV66461010Как видно из представленной таблицы, 46 пациентов имели греческий типплюсневой формулы. Что в свою очередь говорит о перегрузке малых лучей сразвитием статических деформаций переднего отдела в сочетании с ригиднымивывихами пальцев.53До хирургического лечения среди пациентов проводили анкетирование сиспользованием критерий Groulier P. Данные критерии включают:1) состояние первого луча стопы;2) состояние переднего отдела;3) функциональную активность.Средний балл анкетирования до хирургического лечения составлял 25.5.Пациенты основной группы предъявляли жалобы на выраженное отклонениепервого пальца, наличие плотного опухолевидного образования по медиальнойповерхности в проекции первого ПФС, которое периодически увеличивалось вразмерах, а также ограничение объема движений до 20º–35º.
Болевой синдром впервом ПФС при максимальных движениях был у всех пациентов. Вся группапациентов испытывала боли и наличие деформации в области плюснефаланговыхсуставов деформированных пальцев в покое с усилением при ходьбе. Былоизменение длины пальцев за счет нарушения суставных взаимоотношений вплюснефаланговых суставах. Пациенты имели вальгусную девиацию малыхпальцев различной степени. В дислоцированных суставах отсутствовали активныеи пассивные движения. На плантограмме и при ходьбе определяли нарушениеопороспособностииз-завыраженногоболевогосиндромаинарушенияанатомической оси малых лучей. Пациенты жаловались на болезненныегиперкератозы под головками плюсневых костей дислоцированных пальцев.
46пациентов предъявляли жалобы на необратимую молоткообразную деформациюмалых пальцев. Положительный тест Hamilton WG – Thompson FM был у всехпациентов. Функциональная активность снижена у 47 пациентов. У 19 пациентовактивность снижена до домашней с полным отсутствием спортивной нагрузки.Пациенты использовали специальную обувь, адаптированную под атипичноеположение малых пальцев. Все пациенты имели ограничение по ходьбе до 500метров ввиду выраженного болевого синдрома.В данной группе нами устранена вальгусная деформации 1 пальцапроведением остеотомии Scarf 45 пациентам и выполнением субкапитальнойостеотомии Slide down 21 пациентам.
В дополнении коррекции первого луча54стопы мы проводили остеотомию Akin основной фаланги первого пальца.Ригидныевывихималыхпальцев,которыечащеотмечалинаII-IIIплюснефаланговых суставах 91% (53 пациента), реже на II-III-IV-V 9% (13пациентов), мы лечили оригинальным суставосберегающим методом с фиксациейинтрамедуллярным имплантатом из TiNi.Неригидные вывихи лечили проведением остеотомии Weil для укорочениямалыхлучейсцельювосстановлениеплюсневойформулы,формируястатический и динамический своды. Для разгрузки подголовчатого пространствапроводили малоинвазивную чрескожную остеотомию малых лучей. При наличиимолоткообразной деформации 2–5 пальцев использовали классический методHohhman и малоинвазивную чрескожную остеотомию основных фаланг сустранением деформации и трансартикулярной фиксацией спицами либоканюлированными винтами.Средняя длительность хода хирургического вмешательства составила 60±5минут при билатеральном вмешательстве – 58 пациентов, и 35±5 минут примонолатеральной деформации – 8 пациентов.
По завершению хирургическоговмешательства кожные покровы восстанавливались послойно, путем примененияузлового шва. Раны не дренировались, так как во время доступа не повреждалиськрупные артериальные и венозные сосуды, а во время послойного укрытия раныпроводилось лигирование мелких сосудов за счет компрессии мягких тканей. Втечение 2 суток применяли наркотические анальгетики в комбинации с НПВП. Стретьих суток использовался только НПВП до 5 дней после операции. В течение 2часов после хирургического лечения прикладывали сухой лед на оперированныестопывэкспозициидо20минутдлявосстановлениягемостаза.Впослеоперационном периоде применяли эластичные сетчатые повязки с цельюпрофилактики сдавления мягких тканей, а также использовали возвышенноеположение конечностей для уменьшения венозного и лимфатического застоя.
Спервых суток после операции проводили внутривенное введение препаратов дляулучшения реологических свойств крови, а также локальной микроциркуляции. С3 суток вся группа пациентов получала физиолечение для улучшения55микроциркуляциирентгенологическийирегенерацииконтроль.тканей.На4–5-еПослеоперационныйсуткипериодпроводилипротекалбезосложнений у 58 пациентов. Заживление произошло первичным натяжением, швыудалены на 12–14-е сутки после операции.У 8 пациентов отмечалось несостоятельность швов ввиду локальныхвоспалительных изменений мягких тканей. Пациенты получали внутримышечноевведение антибиотиков широкого спектра действия в течение 7 суток.
Данныйпроцесс протекал с локальным воспалением в области хирургического доступа кпервому ПФС у 5 пациентов. У трех пациентов воспаление было в областихирургического доступа к малым лучам. Тем не менее, заживление ран насупилов течение 21-27 дней после хирургического лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
