Диссертация (1154685), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Результаты хирургического лечениячерез 24 месяца в группе сравненияОсмотр 39 пациентов в группе сравнения мы провели через 24 месяца послепроведенногохирургическоголечения.Всепациентыданнойгруппыпередвигались самостоятельно без помощи вспомогательных средств, безхромоты с полной нагрузкой на конечности. У 24 пациентов мы наблюдалигипофлекторную походку с нарушением фазы опоры на передний отдел.77За счет опоры на латеральный отдел стоп, ввиду ограничения объемадвижений в области резецированных головок плюсневых костей, вся группапациентов использовала повседневную, обычную обувь с ортопедическимистельками, межпальцевыми пелотами и гелевыми напальчниками.При визуальном осмотре отмечено, что кожа стоп, голеней бледно-розовогоцвета, умеренная пастозность стоп сохранялась у 50% обследуемых пациентовввиду сосудистой патологии.
В области хирургических доступов гипотрофичные,малоподвижные и болезненные кожные рубцы у 23 пациентов ввиду выраженнойконтрактуры в области резецированных головок плюсневых костей. Положениепальцев физиологическое. Малые пальцы плотно прилегают друг к другу. У 12пациентов мы наблюдали порочное положение 2 и 3 пальца за счеттугоподвижности в ПФС.Во время клинического обследования вальгусная девиация первого пальца у23 пациентов варьировала от 0º до 8º. У 16 пациентов вальгусное отклонениепервого пальца мы измеряли в пределах 9º–13º. На период осмотра у 14 пациентовмы отмечали незначительный отек и уплотнение в проекции медиальнойповерхности первого плюснефалангового сустава.
Активная и пассивнаяамплитуда движений в первом ПФС от 40º до 50º, с болями при максимальныхвеличинах у 24% обследуемых пациентов.Положение ранее дислоцированных малых пальцев соответствует осиплюсневой кости с вальгусным отклонением до 5º–15º. Пальцы незначительноотечны по всей окружности, на всем протяжении у 24 пациентов. Тест нанестабильностьотрицательныйоперированныху всехмалыхплюснефаланговыхсуставовоперированных пациентов. Дигитальная формуласоблюдена у всей группы. Активные движения в малых ПФС амплитудой – 10º,пассивные – 15º, у 10 пациентов, 20º пассивные – до 25º у 14 пациентов, 15пациентов имеют активную амплитуду движений в ПФС 25º, пассивные – до 30º.Проба с опорой на передний отдел положительная до 2 минут с последующимпоявлением болей под дистальными отделами плюсневых костей и в проекциисустава Лисфранка у всей группы. При пальпации тыльной поверхности78переднего отдела боли незначительные у 50% пациентов.
Боли при пальпации впроекции дистального отдела плюсневых костей по подошвенной поверхности увсей группы.Приплантоскопическомобследованиизонперегрузокподрезецированными головками плюсневых костей не определяется, нагрузка напередний отдел симметричная. Гиперкератозов нет у всего количестваобследуемых.Функциональнаяактивность–профессиональная,либодомашняя.Дистанция ходьбы – до 2 км.
Баллы по критериям Groulier P – 52.2.Клинический пример 6Пациентка Ц, 65 лет, DS: Поперечное плоскостопие. Halluxvalgus 3 cт.Ригидный вывих 2,3,4 пальцев. Неригидная молоткообразная деформация 2,3пальцев, состояние после хирургического лечения стоп. Два года назад пациенткаперенесла хирургическое лечение по поводу деформации переднего отдела стоп(Sсarf, Akin, Clayton-Hohhman М II, М III, М IV, М V).Объективно:Пациенткапередвигаетсясамостоятельно,походканормофлекторная. Фаза опоры полная, фаза переноса страдает за счет опоры налатеральный отдел стоп только на правой стопе. Обувь повседневная сортопедическими стельками.Кожа стоп бледно-розового цвета, пастозности передних отделов стоп нет.Послеоперационные рубцы гипотрофичны, подвижные при пальпации болей нет.В области первого ПФС отека мягких тканей нет.
Вальгусное отклонение первыхпальцев до 5º (Рисунок 3.29). Амплитуда движений в первом ПФС, активная – 40º,пассивная – 50º, болей нет.Положение малых пальцев соответствует оси плюсневой кости.Отек пальцев не определяется. Тест Hamilton WG – Thompson FMотрицательный в ранее дислоцированных суставах. Дигитальная формуласоблюдена. Активная амплитуда движений во всех малых ПФС – 20º, пассивная –до 25º с болями при максимальных углах. Проба с опорой на передний отделположительная до 2,5 минут, с дальнейшем появлением болей под дистальными79отделами плюсневых костей. При пальпации подошвенной поверхности стоп,незначительные боли в проекции головок плюсневых костей в тех суставах, гдебыл вывих. Боли при пальпации сустава Лисфранка. Гиперкератозов нет. Приплантоскопическом обследовании (Рисунок 3.30) нагрузка на передний отделсимметричная, зон перегрузок под резецированными головками нет.
Имеетсядефицит фазы толчка за счет контрактуры в области резецированных головокплюсневых костей. Распластанности передних отделов стоп нет. Продольныесводы снижены незначительно.Рисунок 3.29 – Фотометрия через 24 месяца после хирургического леченияРисунок 3.30 – Симметричная нагрузка на передний отдел стопНа контрольных рентгенограммах положение имплантатов стабильное, в80области проведенных остеотомий костное сращение, вторичного смещениякостных фрагментов нет (Рисунок 3.31).Рисунок 3.31 – Рентгенограммы стоп через 24 месяца после хирургическоголеченияСуставные взаимоотношения в первом ПФС сохранены. Вальгусныеотклонения первого пальца в пределах физиологических величин.
Ось малыхпальцев в вальгусной установке – до 10º. Оссификаты в области резецированныхголовок плюсневых костей. Выраженный остеопороз.3.8. Реабилитация после хирургического лечения деформации переднегоотдела стопРациональноеблагоприятныйпослеоперационноепослеоперационныйведениерезультат.пациентовОсновныеобеспечиваетпринципыпослеоперационного периода должны быть разъяснены пациенту еще дохирургического лечения.Послеоперационная реабилитация включает:1) обезболивание в раннем послеоперационном периоде;2) фиксация корригирующими повязками;3) использование ортопедической обуви с разгрузкой переднего отдела;4) физиотерапия и лечебная физкультура;5) индивидуальное ортезирование стоп.813.8.1.
Обезболивание в раннем послеоперационном периодеБлагоприятный отдаленный исход хирургического лечения во многомобеспечиваетсяприправильномпослеоперационномведениипациентов.Неполное понимание пациентами особенностей поведения в послеоперационномпериоде обусловило небольшое количество полученных послеоперационныхосложнений в дебюте исследования. Для исключения таких моментов мыразработали информационный материал для пациентов, который им передавался,когда проходила первая консультация. В информационном материале излагалисьосновные этапы, через которые проходят пациенты. Благоприятный исходлечения возможен только в атмосфере полного взаимопонимания, поэтомууделялось особое внимание обсуждению взаимной ответственности врача ипациента.Пациенты заблаговременно письменно информировались об особенностяхтечения послеоперационного периода.
Кроме этого, непосредственно передоперациейразъяснялисьосновныепринципыповеденияивозможностисамостоятельной реабилитации.Для того, чтобы исключить вероятные претензии из-за выраженногоболевого синдрома либо более длительного, чем ожидалось, реабилитационногопериода мы стремились к тому, чтобы добиться от пациентов полного пониманияиндивидуальности протекания послеоперационного периода и вероятностиреализации не самого благоприятного сценария.Обычно болевой синдром выражен, особенно в 1-е сутки послехирургического лечения, после любого вмешательства на стопах. Оценкуинтенсивности (от 1 до 10 баллов) болевого синдрома мы проводили сиспользованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Пациенты самостоятельнопосле операции оценивали интенсивность боли в баллах, заполняя опросный лист.Максимальная выраженность боли (7–10 баллов) отмечалась в 1-е сутки послеоперации в 76,5% случаев, после прекращения действия анестезии, в основном – вночное время.
Болевой синдром на 2-3-и сутки уже был выражен умеренно (4–7баллов), а с 4-х суток 83% пациентов отказывались от обезболивающей терапии.82При использовании адекватной анальгетической терапии значительноснижается интенсивность боли. 80% наших операций выполнялось под спинномозговой анестезией (СМА), а пациенты ощущают как внезапное появлениеострых болей прекращение действия СМА. 20% операций проведены подпроводниковой анестезией на уровне голеностопных суставов. При данном видеанестезии боли возникали через 8–10 часов и постепенно, что давало возможностьминимизировать дозы анальгетиков и уменьшать дни приема.Наркотические анальгетики применяли в течение первых 2 суток послеоперации.
Нестероидные противовоспалительные препараты использовались вкачествеосновныханальгетиковдляпоследующегообезболивания.Проводниковая анестезия на уровне нижней трети голени применялась для 20%пациентов.Необходимоотметить,чтопоследанноготипаанестезиианальгетический эффект в послеоперационном периоде продолжается дольше (до12–14 часов), происходит постепенное восстановление чувствительности воперированном сегменте конечности.Мыразработалисвоюуникальнуюсхемупослеоперационнойобезболивающей, антиотечной и противовоспалительной терапии. Основным еёкомпонентомявлялсяглюкокортикостероидвнутривенныхинфузийвкомбинациис(дексаметазон)вфизиологическимформераствором.Интраоперационное и последующее введение внутривенно капельно, растворадексаметазона 4 мг + 250 мл NaCl 0,9%, № 5, 1 раз в сутки.
Применение такогоподхода существенно облегчает ведение пациентов в послеоперационномпериоде. Можно также отметить более редкое появление у пациентов на 3-4-есутки после хирургического лечения фебрильных подъёмов температуры,связанных с лизисом продуктов распада внутритканевых гематом, на фонеприменения дексаметазона. Пациентам, у которых отмечался низкий порогболевой чувствительности, дополнительно вводили кеторол внутримышечно (2,0мл 1-2 раза в сутки).Важнуюрольпослеоперационныйвотёквозникновениимягкихитканейперсистированиистоп,поэтомуболииграетобеспечивалось83приподнятое положение (на шине или на подушке) оперированным стопам, длячего непосредственно после операции пациента укладывали в постель.Эффективно применяли локальную, сухую гипотермию в первые сутки. Впоследующие сутки с целью облегчения венозного и лимфатического оттока инормализации микроциркуляции рекомендовали пациентам придавать нижнимконечностям возвышенное положение.3.8.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
