Диссертация (1154685), страница 16
Текст из файла (страница 16)
После выполнения разреза ивскрытия сустава частично мобилизуем основание дислоцированной основнойфаланги пальца и головку плюсневой кости за счет частичного релиза. Проводилидистальную, поперечную остеотомию плюсневой кости во фронтальнойплоскости под углом 90º к горизонтальной оси последней – на уровне дистальнойтрети. Отступя проксимально от первого пропила, проводим поперечнуюостеотомию во фронтальной плоскости и под тем же углом к плюсневой кости.Удаляем необходимый участок диафиза кости с целью укорочения и дляустранения дислокации пальца.
Проводили частичный релиз головки плюсневойкости и основания основной фаланги деформированного пальца. Добиваемсявправления основной фаланги вывихнутого пальца. (Патент РФ № 2576790) от10.02.2016.Также интрамедуллярный имплантат для фиксации плюсневых костейотвечает всем современным требованиям к костной фиксации. Данныйинтрамедуллярныйимплантатсоздаетстабильностьфиксациикостныхфрагментов за счет радиального расхождения булавовидного расширения вкостномозговом канале плюсневой кости и расширения ножек имплантата вголовке плюсневой кости. Это обеспечивает стабильность фиксации и создаеткомпрессию в зоне остеотомии, что положительно сказывается на срокахкостного сращения и упрощает реабилитацию пациентов.Имплантат представлен из сплава никелида титана в виде стержня сзаостренными концами, имеет первую часть цилиндрической формы и диаметр3.2 мм, вторую часть - прямоугольной формы.
Первая часть выполнена с двумяпродольными разрезами глубиной до 1.3 см., образующими четыре треугольныхножки, концы которых имеют возможность радиального перемещения на 1 мм.Вторая часть выполнена с продольной прорезью длиной от 1/2 до 2/3 от длинывторой части, превышающей длину первой части. Продольная прорезь выполнена110для формирования булавовидного расширения.
Имплантат имеет длину от 30 ммдо 35 мм и максимальный размер поперечного сечения до 1,2 мм. Длина первойчасти составляет 1,0 см. При деформированном состоянии (при охлаждениихладагентом) имплантат представлен в виде стержня. В восстановленномсостоянии ножки и булавовидное расширение расходятся друг от другасимметрично на 1 мм от размера имплантата, находящегося в деформированномсостоянии. (Патент РФ № 2576790 от 10.02.2016)После проведенной сегментарной остеотомии плюсневой кости имплантатохлаждаем хладагентом, приводя в деформированное состояние при помощииглодержателя.Затемимплантатвводимретроградновпроксимальныйкостномозговой канал плюсневой кости так, чтобы ножки имплантата выстоялиизкостномозговогоканала на 1.0см.Установленныйимплантат подвоздействием температуры тканей либо дополнительного орошения теплымфизиологическимрастворомпереходитввосстановленноесостояние.Булавовидное расширение расклинивается в костномозговом канале, что делаетимплантат стабильным.
В головке плюсневой кости сверлом d=3.5 мм формируем«слепой» канал на длину выступающих ножек имплантата, находящегося вкостномозговом канале плюсневой кости. В ране воздействуем хладагентом наножки конструкции, выстоящие из диафиза плюсневой кости, приводя их вдеформированное состояние при помощи иглодержателя.Имея ножки, находящиеся в деформированном состоянии, фиксируемголовку плюсневой кости с подготовленным каналом на имплантат. С помощьюзажима Кохера плотно компремируем костные фрагменты между собой.Имплантат нагревается от окружающих тканей и принимает восстановленноесостояние, ножки расходятся радиально и расклиниваются в головке плюсневойкости, создавая компрессию в области остеотомии. За счет укорочения плюсневойкости происходит вправление пальца.Предполагая, что сохранение головки плюсневой кости положительновлияет на функцию восстанавливаемого плюснефалангового сустава и всего111переднего отдела стопы в целом, улучшаем статодинамическую функциюпоследней.В нашем научном исследовании мы провели сравнительный анализ двухгрупп пациентов с классическим хирургическим методом лечения по ClaytonHohhman и предлагаемым нами суставосберегающий методом хирургическоголечения, о чем будет сказано ниже.На протяжении всего исследования, которое продолжалось с 2014 по 2016год на базе травматолого-ортопедического отделения ГАУЗ КО ГКБ №1г.Новокузнецк и ГАУЗ МО ГКБ № 79 г.
Москва, нами было прооперировано 124пациента, 194 стопы соответственно, с ригидными вывихами малых пальцев нафоне тяжелой статической деформации - 104 пациента, системных пораженияхсоединительной ткани - 18 пациентов и нейрогенных заболеваниях переднегоотдела стоп - 2 пациента.Основная группа пациентов состояла из 66 человек. Группа сравнениявключала 58 пациентов. Пол преимущественно женский, что подтверждается какотечественными, так и зарубежными авторами. Все пациенты имели ригидныевывихи малых пальцев различной локализации и этиологии.
У 98 пациентов мынаблюдали ригидные вывихи 2,3 пальцев, 16 пациентов имели вывихи 2,3,4пальцев и 10 пациентов страдали ригидными вывихами 2,3,4,5 пальцев.Преимущественно деформация имела билатеральный характер в обеих группах до75%. Пациенты обеих групп имели равный средний возраст 58.9 лет и равныйисходный критерий Groulier P - 25.5 баллов, что подтверждено статистически.В нашем научном исследовании у всего количества пациентов для оценкиисходных, ближайших и отдаленных результатов состояния переднего отделастопы мы применяли критерии Groulier P.
Данный показатель объективно исубъективно характеризует состояние первого луча, всего переднего отдела стопыи функциональную активность пациентов. Показатели по критериям Groulier P:плохой результат - 0-28 баллов, удовлетворительный - 29-59 баллов, хороший 60-70 баллов, отличный - 71-85 баллов.112Также ко всем пациентам до и после хирургического лечения мы применяликлинико-рентгенологический тест Hamilton WG-Thompson FM, что позволялоопределять тактику хирургического лечения пациентов. До хирургическоголечения всем пациентам проводилось стандартное обследование, котороевключало рентгенографию, плантоскопию и плантографию. Рентгенологическимы оценивали вальгусное отклонение первого пальца, а также плюсневую ипальцевую формулы.
Во время проведения плантоскопии уделяли вниманиезонамгиперкератозовиметатарзалгий.Приплантографиинаглядноконстатировали зоны перегрузок под головками деформированных суставов ираспределения нагрузки на весь передний отдел стопы.Не только в раннем послеоперационном периоде мы могли оценитьположительную эффективность суставосберегающего метода, но и на самом этапехирургического лечения за счет меньшей длительности хирургического лечениякак при моно, так и при билатеральной деформации (около 5-10 минут).
Даннаяэффективность складывалась за счет меньшей травматичности при проведениихирургическихдоступовкдеформированнымсуставам,следовательно,уменьшался временной промежуток, что также положительно сказывалось наминимизации рисков инфицирования и сроках заживления ран. Немаловажныммоментом является тот факт, что при проведении операции по Clayton-Hohhman в100% случаев приходилось фиксировать малые пальцы трансартикулярно (дажепри отсутствии молоткообразной деформации) спицей в плюсневую кость длясоздания нужной оси пальца. Наличие спицевой раны и длительное времяфиксации повышает риски инфицирования, что в свою очередь повлечетувеличение сроков нетрудоспособности и материальные затраты лечебногоучреждения. Ввиду наличия остеопороза со временем развивается нестабильностьспицевой фиксации за счет прогрессирования локального остеопороза, чтосущественно может повлиять на интраоперационную и желаемую коррекцию вбудущем.
Если затрагивать экономические аспекты, то частые перевязкиспицевыхранневыгодныиз-замассивныхзаинтересованности медицинского персонала.материальныхзатрати113Через12месяцевмынаблюдалиотдаленныерезультатыпослепроведенного хирургического лечения пациентов с ригидными вывихами пальцевстопсприменениемнового,разработанногоизапатентованногонамисуставосберегающего метода. Оценена эффективность проведенного лечения у 54пациентов, а в сравнении с классической резекционной артропластикой поClayton-Hohhman - у 48 пациентов.Новый метод хирургического лечения показал себя как более эффективныйза счет более высокого критерия Groulier P, в основной группе он составлял 63балла, а в группе сравнения только 41 балл.Высокий показатель по критериям достигался за счет лучшего состояниявсего переднего отдела стоп до 18 баллов, а в группе сравнения - только 10баллов.
Положительным стало отсутствие метатарзалгий, гиперкератозов. Болеевысокой стала функциональная активность пациентов - до 16 баллов за счет болеедлительной дистанции ходьбы до 1 км, занятия спортом и возможностииспользования повседневной обуви с ортопедическими стельками. В группесравнениятакжеотсутствовалиметатарзалгииигиперкератозы,нофункциональная активность была ниже и составляла всего 5 баллов. Пациентыиспользовали специализированную обувь. Дистанция ходьбы - только до 500 м.
свыраженным ограничением занятиями спортом. Также амплитуда движения вплюснефаланговых суставах у пациентов основной группы была большейамплитуды до 25º, в группе сравнения - только до 15º. Пациенты основной группыимели меньший угол вальгусной девиации малых пальцев до 5º, а в группесравнения до 10º. Нормофлекторная походка присутствовала у всего количествапациентов в основной группе. В группе сравнения гипофлекторная походканаблюдалась у 30% пациентов. Данная походка обусловлена за счет контрактурыв проекции резецированной головки плюсневой кости.Через 24 месяца мы наблюдали отдаленные результаты после проведенногохирургического лечения пациентов с ригидными вывихами пальцев стоп сприменением нового, разработанного и запатентованного суставосберегающегометода, оценена его эффективность у 44 пациентов в сравнении с классической114резекционной артропластикой по Clayton-Hohhman, 39 пациентов.
За прошедшийгод новый метод показал себя еще как более эффективный за счет более высокогокритерия Groulier P, чем в ближайший послеоперационный период, и с группойсравнения соответственно. В основной группе он составлял 74 балла, а в группесравнения увеличился только до 53 баллов.Увеличение баллов по критериям Groulier P было достигнуто за счетулучшения состояния переднего отдела стоп до 25 баллов в основной группе, а вгруппе сравнения только до 16 баллов. Отсутствие метатарзалгий, гиперкератозовнаблюдали в обеих группах у всего количества обследуемых. Распределениесимметричной нагрузки на весь передний отдел стоп, а также более высокойфункциональной активностью пациентов до 20 баллов, в основной группе всравнении с прошедшим годом.
Повышения функциональной активностипроисходило за счет более длительной дистанцией ходьбы до 2 км, занятияспортом и возможностью использования повседневной обуви с ортопедическимистельками. В группе сравнения повысилась функциональная активность до 8баллов, в сравнении с предыдущим годом. Дистанция ходьбы - только до 1 км.Пациенты нуждались не только в использовании ортопедических стелек, но и вношении специализированной и даже ортопедической обуви. Также амплитудадвижения в плюснефаланговых суставах у пациентов основной группы былабольшей амплитуды до 40º, в группе сравнения только до 20º по истечении 2 лет.Пациенты основной группы имели меньший угол вальгусной девиации малыхпальцев до 5º, как и в ближайших послеоперационных результатах, а в группесравнения он увеличился до 15º. Нормофлекторная походка присутствовала увсегоколичествапациентоввосновнойгруппе.Вгипофлекторная походка наблюдалась у 54% пациентов.группесравненияДанная походкаобусловлена контрактурой в проекции резецированной головки плюсневой кости,а, следовательно, асинхронными и несбалансированными движениями в суставахстоп.На этапе проведенного научного исследования мы констатировалиосложнения,которыемыразделилинаспецифические,связанныес115хирургическим лечением, которые присущи только нашему методу лечения, инеспецифические - для всех групп пациентов.Общее количество осложнений составило 3,1% – 10 пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
