Диссертация (1154685), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Активная и пассивнаяамплитуда движений от 20º до 40º была в основной группе, что намного выше,чем через 12 месяцев после хирургического лечения. А в группе сравненияамплитуда активных и пассивных движения в малых плюснефаланговых суставахувеличилась незначительно – от 10º до 20º. В основной группе тест с опорой напередний отдел увеличился с 2 до 3-4 минут, а в группе сравнения – только на 1минуту и составил всего 2 минуты (Рисунок 4.20).100Рисунок 4.19 – Отклонение малых пальцев после хирургического леченияРисунок 4.20 – Амплитуда движений в оперированных малых ПФСПри проведении плантоскопии в основной группе мы также наблюдалисимметричную нагрузку на передний отдел стоп, отсутствие гиперкератозов и зонперегрузок у всех пациентов.
В группе сравнения при проведении плантоскопии у24 пациентов сохранялась более выраженная нагрузка на латеральный отдел стопи возвышение 5-го пальца, что характеризовало гипофлекторную походку. У техпациентовосновнойгруппы,которыеимелитрудовуюдеятельность,функциональная активность была профессиональная либо спортивная. В группесравнения 40% имеют профессиональную активность и 60% – домашнюю. Восновной группе дистанция ходьбы – без ограничений. В группе сравнения –только до 2 км. (Рисунок 4.21).101Рисунок 4.21 – Функциональная активность пациентов после 12 месяцевВ основной группе средний балл по критериям Groulier P составил 74.0, вгруппе сравнения – 52.2 (Рисунок 4.22).Рисунок 4.22 – Критерии Groulier P через 24 месяцаВновьобращаясьанализироваликотдаленныелитературнымрезультатыисточникам,послеавторыпроведеннойкоторыхрезекционнойартропластики по Clayton-Hohhman, можно отметить идентичные показатели присравнении пациентов группы сравнения.
Данные показатели характеризуютсясохраняющейсягипофлекторнойпоходкойуопределенногоколичествапациентов, вальгусной девиацией малых пальцев, ограничением амплитудыдвижений и даже формирующимся анкилозом, что проявляется выраженнойконтрактурой, низкой функциональной активностью и низкими критериями102Groulier P 50–53 балла [113; 140].По истечению 24 месяцев после хирургического лечения предложенным иапробированным нами новым суставосберегающим методом можно отметитьсущественное улучшение качества жизни, увеличение профессиональной испортивной активности пациентов.
Об этом говорит критерии Groulier P, которыйв начале исследования составлял 25 баллов в обеих группах. В основной группеон увеличился до 74 баллов, что говорит об отличном отдаленном результатепосле хирургического лечения, а в группе сравнения достиг только 52,2 баллов.Высокий балл отмечается за счет сохранением головки плюсневой кости, а,следовательно, восстановления функции плюснефалангового сустава, что в своюочередь приводит к восстановлению биомеханики и нормальной ходьбе.Подводяитогиразработанныйинашейдвухлетнейвнедренныйнамиработы,новыйможносказать,суставосберегающийчтометодхирургического лечения ригидных вывихов пальцев стоп показал хорошийрезультат через 12 месяцев после хирургического лечения и отличный результатчерез 24 месяца после хирургического лечения, в сравнении с классическимирезекционнымиартропластиками,чтонаиболееширокоприменяютсявнастоящее время.4.2.
Ошибки и осложненияВ период нашего исследования и на этапе завершения работы мыконстатировали те осложнения, с которыми нам пришлось столкнуться. Мывыделили специфические осложнения, связанные с хирургическим лечением,которые присущи только нашему методу лечения и неспецифические осложнениядля всех групп пациентов (Таблица 4.1).Общее количество осложнений составило 3,1% – 10 пациентов (Рисунок4.23). Без клинических проявлений 4 пациента – 2%, с клиническимипроявлениями 6 пациентов – 3%.
Клинические проявления наблюдались упациентов с миграцией винтов в области первой плюсневой кости.103Таблица 4.1 – Виды осложненийСпецифические осложненияАсептический некроз головки плюсневой костиНеспецифические осложненияМиграция винтовСиностозирование дистального отдела M I и M IIПараоссальное введение имплантатаРисунок 4.23 – Количество пациентов, имевших осложненияУ одного пациента мы выявили через год после хирургического леченияасептический некроз головки M II (Рисунок 4.24).
Данная находка быларентгенологической, потому что не проявлялась клинически. Ось пальца былафизиологической, амплитуда движений в оперированном плюснефаланговомсуставе – до 40°. Боли отсутствовали как при нагрузках, так и в покое (Рисунок4.25).Рисунок 4.24 – Асептический некроз головки М II104Рисунок 4.25 – Физиологическое положение второго пальцаДвое пациентов имели синостозирование дистального отдела M I и М II.Данное осложнение также было диагностировано рентгенологически через 20месяцев после операции.
Клинический данный процесс не проявлялся (Рисунок4.26).Рисунок 4.26 – Синостозирование дистальных отделов M I и M IIУ одного пациента нам удалось установить имплантат параоссально за счетперфорирования кортикального слоя диафиза плюсневой кости во времяремирования канала (Рисунок 4.27).105Рисунок 4.27 – Параоссальное положение имплантатаНаиболее частое осложнение, которое имело клиническое проявление инаблюдалось в обеих группах, это миграция винтов из диафизов первойплюсневой кости. В области головок винтов формировались слизистые сумки,которые и беспокоили пациентов (Рисунки 4.28, 4.29, 4.30).Рисунок 4.28 – Миграция винтов из диафизов M I106Рисунок 4.29 – Миграция винтов из диафизов M IДлительный отек мягких тканей переднего отдела стоп сохранялся до 3месяцев после хирургического лечения у 90% пациентов.
К неспецифическимосложнениям мы не относили сосудистую патологию у пациентов и большойобъем хирургического вмешательства на переднем отделе.Рисунок 4.30 – Миграция винтов из диафиза M I (боковая проекция)107ЗАКЛЮЧЕНИЕВ настоящее время в мировой ортопедии большое внимание уделяетсясовременному подходу к хирургическому лечению деформации переднего отделастоп, а в целом - деформации первого луча. Патология малых плюснефаланговыхсуставов встречается до 15% при тяжелой деформации переднего отдела на фонестатических поражений, системных заболеваний, а также нейродистрофическомпроцессе.
Данные представлены по наблюдениям Mark E. Easley, MD and Sam W.Wiesel, MD. Патология малых плюснефаланговых суставов носит второстепенныйхарактер и нередко не учитывается в полном объеме при выборе тактикихирургического лечения, так как все внимание акцентируется на деформациипервого луча стопы.При изучении как отечественной, так и зарубежной литературы мы ненашли методов хирургического лечения ригидных дислокация малых пальцевстоп, помимо резекционной артропластики по Clayton-Hohhman.В начале заболевания, когда деформация носит обратимый характер,коррекция в плюснефаланговом суставе достигается за счет использованияортопедической обуви либо ортопедических стелек-супинаторов, а такжеспециальных корригирующих фиксаторов.
На данном этапе, если прибегают кпроведению хирургического лечения, направленной на устранение неригиднойдеформациивсубкапитальныеплюснефаланговомостеотомии.Данныесуставе,методыприменяютхирургическойдистальные,коррекциииспользуются только при неригидных деформациях малых плюснефаланговыхсуставов и широко известны среди ортопедов. Если по каким-либо причинам неудавалось провести хирургическое лечение при наличии вправимого вывиха, ивывих приобретал ригидный характер, то прибегают к резекции головкиплюсневой кости.Учитывая, что в нашей стране и в зарубежных странах широко используюттолько резекционную артропластику по Clayton-Hohhman в хирургическом108лечении ригидных вывихов малых пальцев стоп, и по данным ряда авторов,отмечаем, что исход после проведенных резекционных артропластик приводит кнеудовлетворительнымрезультатамввидувыраженнойкомбинированнойконтрактуры в области резецированной головки плюсневой кости, а такжевальгусной установки малых пальцев либо вообще их порочном положении, чтовлечет за собой большие проблемы не только с нарушением динамическойфункции стоп, но и с подбором и ношением повседневной обуви.Нарушение функции в плюснефаланговом суставе ввиду отсутствияголовки плюсневой кости влечет за собой нарушение статодинамическойфункции переднего отдела стоп, и как вытекающее последствие - снижениефункциональной активности пациентов, что негативно сказывается не только накачестве жизни, но и на профессиональной активности пациентов, так как около50% пациентов имеют трудоспособный возраст, что подтверждается какотечественными, так и зарубежными авторами.Учет неудовлетворительных отдаленных результатов после проводимойрезекционной артропластики по Clayton-Hohhman позволил нам поставить цель внашем научном исследовании, а собственно, разработку и апробацию нового,запатентованного, оригинального суставосберегающего метода хирургическоголеченияригидныхвывиховпальцевстопдляулучшениярезультатовхирургического лечения пациентов.
Соответственно, из цели исследованиявытекает вопрос о фиксации костных фрагментов плюсневых костей послепроведения суставосберегающей сегментарной остеотомии. Данная цель былатакже достигнута в нашей работе за счет разработанного, апробированного изапатентованного нами применения интрамедуллярного имплантата из металла спамятью формы.Задачи оригинального метода хирургического лечения заключается впроведении релиза деформированного плюснефалангового сустава, выполнениесубкапитальной, сегментарной остеотомии диафиза плюсневой кости с цельюукорочениясегмента,дислоцированногопальцадостиженияи,вправлениясоответственно,основнойсохранениефалангиголовкидля109восстановления суставных взаимоотношений и нормальной физиологическойфункции плюснефалангового сустава.Для проведения сегментарной резекции выполняли разрез кожи до 2.0 см.для получения доступа к деформированному суставу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
