Диссертация (1154673), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В своюочередь применение именно титановых сплавов является предпочтительным впоследнее временя в связи с выгодными механическими свойствами –биосовместимость, устойчивость к коррозии, и, что немаловажно, возможностьвыполнения МРТ-исследований. Проведено много исследований, которые34показали значительно меньшее количество артефактов при применении стержнейиз титана по сравнению со сталью [47; 64; 103].Bono с соавт. в 2004 г. опубликовали результат проведённого критическогоанализатенденцийвспондилодезепридегенеративнодистрофическихзаболеваниях позвоночника за последние 20 лет и получили результат, чтоприменение стержней увеличивают скорость артродеза [65; 80; 112].
Тем неменее, степень жёсткости ригидных стержней весьма не физиологична [78].Распределение нагрузки снижает напряжение на ткани тела позвонка, чтоприводит к потере костной массы, что показано ещё в 1994 г. Кроме того жёсткаяфиксация увеличивает нагрузку на смежные сегменты. Полужёсткие, или как ихещё называют, динамические стержни помогут устранить или снизить проблемысвязанные с жёсткой фиксацией [98; 109; 156].Стандартная система винт-стержень сделана из сплава титана Ti-6Al- 4V,которыйбиологическисовместим,обладаетхорошейкоррозионнойустойчивостью, обеспечивает достаточно жёсткую фиксацию для созданияхорошей стабильности.
Однако модуль упругости Ti-6Al-4V (110 ГПа) намноговыше, чем модуль упругости кортикальной кости (18 ГПа), и таким образом, этоизменяет кинетику фиксированного сегмента. После имплантации ригиднойсистемы объём движений в смежных сегментах увеличивается в результатекомпенсаторного механизма, из-за уменьшения движения в фиксированныхсегментах [167].
Выполнение спондилодеза резко возросло в 1980 гг., и еще болееувеличилось к 1990 г. В 1992 г. спондилодез в поясничном отделе позвоночникасоставлял 14% от общих расходов при операциях на позвоночнике. К 2003 г., этацифра составила 47%. Количество выполняемых операций и стоимостьспондилодеза увеличились, но остается мало доказательств существенногоулучшения долгосрочных функциональных результатов [93; 127].По данным Highsmith с соавт.
с внедрением жёсткой фиксациивинт/стержень в 1990 гг. «темпы формирования артродеза при лечениидегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночниказначительно возросли». Спондилодез используется все чаще для лечения35различныхдегенеративныхзаболеванийпозвоночника.Разнообразныехирургические методы применялись в течение последнего столетия [83; 115]. Этои применение ауто- и аллотрансплантатов, изолированный задний спондилодез сприменением транспедикулярных стержней, задний межтеловой спондилодез(PLIF), трансфораменальный межтеловой спондилодез (TLIF).Предложено большое количество вариантов выполнения операций посозданию костного блока при дегенеративных заболеваниях поясничного отделапозвоночника.
В Кохрановском обзоре по сравнению формирования костногоблокадляразличныхдегенеративныхзаболеванийпоясничногоотделапозвоночника установлено, что нет существенной разницы эффективностиразличных видов спондилодеза (передний, задний или 360) [28; 41; 64].Насегодняшнийденьнетконкретногометода,которыйбыпродемонстрировал превосходные результаты; все методы связаны с теми илииными осложнениями, так как при изменении костяных и связочных структурсоздаются дополнительные и, возможно, прогрессирующиеусловиядляформирования нестабильности [26; 51; 90; 130].По результатам исследований Fritzell с соавт.
клинические исходыспондилодеза значительно хуже рентгенологических [91]. Так, в более чем 40%случаев отмечается сохранение клинических симптомов, прогрессированиедегенеративных изменений, появление новой симптоматики, что приводит кревизионным операциям [52]. Одновременно с ростом использования ригидныхконструкций было выявлено повышение распространенности дегенерации дисков,спондилолистеза, грыжи диска или стеноз позвоночного канала на уровне,прилегающего к оперированному.Многие исследователи предположили, что степень жесткости соотноситсянепосредственно с увеличением нагрузки на соседние диски и суставные отростки[11; 45]. Как показывают в дальнейшем многочисленные исследования;выполнение спондилодеза в большинстве случаев приводит к дегенеративнымизменениям в смежных сегментах [66; 81].36Болезнь смежного сегмента (ASD) – пример осложнения, способствующийобсуждению альтернатив фиксации.
ASD связана с комплексом патологий насоседних с костным блоком уровнях. Смежная дегенерация диска изучаласьмногими авторами и является одной из главных проблем заднего спондилодеза. Впроведённых исследованиях показано, что в смежных сегментах увеличиваетсявнутридисковое давление, нагрузка на фасеточные суставы и подвижность [46;68; 80].
Другими факторами, способствующими болезни смежного сегмента,являются: травма фасеточных суставов при имплантации винтов, денервациямышц и естественный процесс продолжающейся дегенерации позвоночника [78].Биомеханические исследования установили, что спондилодез вызываетсерьёзную перегрузку выше- и нижележащего уровня в зависимости отположения тела. Причём спондилодез на одном или двух уровнях не влияет наобщий объём движения поясничного отдела позвоночника, но вызываетизбыточную нагрузку на смежные позвоночно-двигательные сегменты. В среднемчерез 5 лет после выполненного спондилодеза в поясничном отделе развиваетсядегенерация смежных уровней, чаще краниально расположенных по отношению кучастку сращения.
Иногда этот процесс идёт быстрее – достигает 30% в течение 1года и 100% в течение 10 лет [43; 72; 125]. Эти данные подтверждаются идругимиавторами:процентсмежнойдегенерациидостигает89%,рентгенологически до 100%, с клиническим проявлением в 36% случаев [156].Кроме этого, наиболее частыми осложнениями, связанными со спондилодезом,являются: псевдоартроз (5–7%, а, по данным ряда авторов, до 96% [129]), переломимплантатов (5–10%), резорбция костной ткани вокруг транспедикулярныхвинтов (10–15%), а также ухудшение биомеханических показателей связочногоаппарата, болезнь донорского участка и потеря подвижности в фиксированныхсегментах [40; 69].
С другой стороны, даже у пациентов со 100% костным блоком,достигнутогокачественнымспондилодезом,уровеньудовлетворенностидостигает всего 30% [67; 126].Наибольший интерес представляет сегмент L5–S1, который являетсяпереходныммеждуподвижнымпоясничнымотделомикрестцом.37Биомеханически данный сегмент представляет собой область максимальнойнагрузки (объём движений максимальный в пояснично-крестцовом отделе – 18̊), инаибольших дегенеративных изменений [103].
Известно, что «95% патологии придегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночникасвязано именно с сегментом L5–S1» [156], а, по сообщениям некоторых авторов[168], процент осложнений при операциях на данном уровне колеблется от 12,5%до 57%.В исследованиях осложнений при фиксации пояснично-крестцовогоперехода H. Pihlajamaeki с соавт. из 102 пациентов у 48 были осложнения, причемпочти у половины из них встречалось более одного осложнения. Так,псевдоартроз – в 19.6% случаев, резорбция костной ткани вокруг имплантатов –17.6%, перелом элементов металлоконструкции – 19.6% [153].
Также нельзя неотметить тот факт, что в последние десятилетия отмечается увеличение более чемв 2 раза числа больных среди лиц моложе 20 лет [113].Возможные клинические преимущества хирургии должны перевешиватьпотенциальные недостатки осложнений и повторных вмешательств [148]. Астепеньжесткостиконструкциисригиднымистержнямичрезвычайнонефизиологична по сравнению с модулем упругости костной ткани, т. е., как ужесказано выше, конструкции из титана более жёсткие, чем это необходимо дляформирования костного блока.
В связи с этим сделано предположение осуществовании оптимальной жёсткости, которая будет способствовать снижениюскорости развития осложнений или уменьшит их количество. Всё вышесказанноесделало привлекательным развитие и применение альтернативных методовлечения [169].Устройства динамической стабилизации должны были сфокусироваться нарешении вышеперечисленных проблем, в частности, снижением дегенерации иуменьшением боли в области поясницы за счёт уменьшения нагрузки и диапазонадвижения (RoM) в оперированных сегментах [135]. Успех этих систем в теорииоснован на иммобилизации повреждённого сегмента для предотвращениядальнейшего повреждения и распределения нагрузок через связанный сегмент38[163].
При динамической стабилизации подвижность уменьшена до среднейстепени между костным блоком и интактными условиями [133].Целями динамической стабилизации является разгрузка диска и фасеточныхсуставов, сохранение подвижности при механической нагрузке и ограничениеаномальной подвижности в ПДС [109]. То есть, идеальная система должнаобеспечивать контролируемую подвижность и возрастание распределениянагрузок без ущерба стабильности, так как контролируемое движение средиэлементовимплантатаивозрастающаянагрузка,передаваемаячерезстабилизированные сегменты могут сыграть существенную роль во избежаниенегативных эффектов от ригидных конструкций на стабилизированные исмежные с ними уровни и предотвратить развитие осложнений от применяемыхимплантатов.Разнообразиесуществующихустройствдлядинамическойстабилизации увеличивается непрерывно [83; 104; 162].Существует несколько вариантов динамических стабилизаторов: протезыдисков, динамические стержни и межостистые импланты.В нашем исследовании рассматривались исключительно системы длястабилизации с использованием тех или иных транспедикулярных систем.Предложено большое количество систем, основанных на замене ригидногостержня на тот или иной вариант стержня, сохраняющего условия длядинамической стабилизации, такие как Isobar, Dynesis и DSS (рис.
1.2, 1.3) [167].Рисунок 1.2 – Система Isobar39Рисунок 1.3 – Система DSSПервым поколением задних динамических стабилизаторов можно считатьтак называемую Связку Графа (GrafLigament, GL) (рис. 1.4) [130; 150].Рисунок 1.4 – Связка ГрафаГенри Граф предложил данное устройство в 1992 году. По своему строениюэтобылооченьпростоеустройство,котороепредставлялособойполипропиленовую ленту, натянутую между головками транспедикулярныхвинтов под давлением. Результаты применения Связки Графа были весьманеоднозначны. Так, краткосрочные результаты применения Связки Графа былисравнимы с таковыми при классическом спондилодезе [69].Долгосрочные результаты, по данным одних авторов [48; 97], показалихорошие результаты при 5–10-летнем сроке наблюдения, а, по данным других40авторов [131], СГ показала худшие результаты через 1 год после операции истатистически большее количество ревизий через 2 года после операции.Стоит также отметить, что применение СГ вызывает значительноепрогрессирование стеноза латерального канала, особенно в случаях, когда дооперации уже имелись изменения в фасеточных суставах [163].Ко второму поколению динамических стабилизирующих систем можноотнести систему Dynesys (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
