Диссертация (1154673), страница 5
Текст из файла (страница 5)
критерии дляпроведениядекомпрессии с применением фиксации можно разделить на два вида:дооперационные и интраоперационные [138]. К дооперационным критериямможно отнести: неудовлетворительные результаты операций на позвоночнике,перенесенных пациентом ранее, дегенеративный спондилолистез, дегенеративныйсколиоз или кифоз, увеличенное междисковое пространство, спондилозиз. Кинтраоперационному критерию относится масштабная декомпрессия [149].При этом применение инструментальной фиксации, по некоторымисследованиям, влияет на степень фиксации, но не оказывая большого влияния наскорость восстановления [32]. Часть исследований показывает, что применениефиксации во время декомпрессии при лечении стеноза позвоночного каналапоясничного отдела позвоночника приводит к значительному удорожаниюоперации, не оправдывая ее эффективности [35; 94]Минимальноинвазивная декомпрессияДлительная ретракция многораздельной мышцы во время открытойоперации может привести к атрофии и нарушению кровоснабжения в ней, и какрезультат послеоперационный период будет сопровождаться хронической больюв спине в связи с нарушением биомеханики поддерживающего связочногоаппарата [97].
Также могут быть повреждены задние ветви спинномозговыхнервов и другие чувствительные нервные структуры. В последнее времяпроизошел всплеск развития микроэндоскопических процедур, направленных науменьшениеинвазивности.В1997 г.Foleyetal.впервыепредставилмалоинвазивную ламинэктомию с использованием небольших надрезов с цельюснижения кровопотери, уменьшения боли и снижения сроков госпитализации[84].24Согласноисследованиямминимальноинвазивнаядвустороннядекомпрессия может быть успешно выполнена с помощью одностороннегоподхода [106].Alimi et al.
исследовали пациентов с предоперационным спондилолистезомибезнего,которымпроводиласьминимальноинвазивнаятубулярнаяламинэктомия. В среднем улучшение индекса Освестри составило 16%.Результаты по визуально-аналоговой шкале оценки уменьшение боли в спинесоставило 2.75 пункта и боли в ногах – 3 пункта по сравнению с результатами дооперации.
При этом уровень повторных операций по поводу возникновениянестабильности был ниже по сравнению с методом открытой ламинэктомии [48].«В конечном итоге именно от выбора правильной тактики лечения в каждомконкретном случае с учетом превалирующей клинической картины, степенипатологическихизменений,сопутствующейпатологииипрогнозируемойактивности пациента зависит продолжительность периода восстановления,вероятность возникновения осложнений и непосредственно качество жизнипациента» [175].В исследовании Postacchini F.
et al. (1999) было показано, что «пациенты снейрогеннойперемежающейхромотой, отсутствием илинезначительнымболевым синдромом в поясничном отделе и умеренной деформацией могут бытьпрооперированы без стабилизации, с выполнением лишь декомпрессионныхоперативных вмешательств. Стабилизация же показана при наличии болевогосиндрома в позвоночнике как ведущего проявления в клинической картине изначительной деформации поясничного отдела».Многиеисследователисчитаютдостоинствомизолированныхдекомпрессионных вмешательств «отсутствие необходимости имплантацииметаллоконструкций, особенно в условиях сниженного качества кости иостеопороза, которые встречаются в подавляющем большинстве у пациентов сдегенеративнымистенозамипозвоночногоканаланафонекифосколиотических деформаций» [7] (см. также [93; 126; 128; 172]).ригидных25Многолетний анализ данного вопроса (Vaccaro A.
R., Ball S. T., 2000)показал,чтодальнейшее«изолированные декомпрессивныевмешательствавызываютпрогрессированиеспособствуютразвитиюдеформации,нестабильности и в отдаленном периоде приводят к увеличению болевогосиндрома в поясничном отделе и ногах. Следовательно, декомпрессиюневрологических структур необходимо дополнять стабилизацией позвоночнодвигательных сегментов на заинтересованных уровнях.
Прочие показания дляинструментализации позвоночника включают в себя наличие болевого синдрома сусилением при ходьбе и уменьшающегося при устранении осевой нагрузки, атакже документально подтвержденное прогрессирование деформации с течениемвремени».Однако«существуетмногофакторов,ограничивающих(илинастораживающих) применение металлоконструкций у пациентов старшейвозрастной категории. Это такие объективные проблемы, как фиксация на фонеснижения минеральной плотности костной ткани, метаболических нарушений исопутствующейсоматическойпатологии,приводящихкнестабильностиимплантатов в послеоперационном периоде и общему повышению частотыосложнений» [77; 104].
Например, «частота нестабильности металлоконструкции,увеличения кифоза и формирования псевдоартроза достигает 50% у пациентовстарше 65 лет после многоуровневой фиксации» [96; 100; 129]. При этом следуетотметить,чтоприиспользованииимплантатовчастотаинфекционныхосложнений увеличивается в 10 раз в сравнении с показателями для оперативноголечения без имплантации металлоконструкций (3;8% и 0,37% соответственно)[122; 124].Протяженность фиксации у данной категории пациентов вызываетустойчивыйинтересспециалистов,данныйвопросявляетсявесьмадискусионным. «Если философия коррекции деформации и выбор уровняфиксации у детей и подростков на сегодняшний день определенным образомустоялась и носит вид алгоритма в зависимости от вида деформации (по Lenke),то у взрослых больных она не работает. И это обусловлено в первую очередь тем,26что операции у них носят уже не профилактический, а лечебный характер.Поэтому приходится в большей степени учитывать состояние сегментов, какподлежащих фиксации, так и остающихся свободными» [175].Пожалуй, самым обсуждаемым вопросом среди исследователей являетсяопределениеуровнейфиксациипозвоночногостолбаиколичествапозвоночнодвигательных сегментов, включаемых в зону спондилосинтеза.Ряд исследователей считает, что «фиксацию следует продолжать донейтрального и стабильного позвонка» [3; 64].
Другие авторы полагают, что «неследует останавливать спондилосинтез ниже грудопоясничного перехода, так какэто может привести к декомпенсации ПДС на уровне, смежном с уровнемфиксации, что может привести к развитию нестабильности и вторичногосегментарного кифоза» [70; 153]. В работе (Zeng Y. et al., 2012) не было найдено«достоверное подтверждение развития патологических изменений смежных ПДСпри стабилизации на уровне грудопоясничного перехода».По мнению некоторых авторов, «к основным преимуществам стабилизацииin situ без коррекции деформации можно отнести сохранение большего числанефиксированныхпозвоночнодвигательныхсегментовиуменьшениетравматичности хирургического вмешательства» [173].
Однако позднее быловыяснено: «дегенеративно-дистрофические изменения смежных с фиксируемымиПДС развиваются достоверно быстрее, чем в случаях с восстановлениемсагиттального и фронтального балансов» [46].В исследовании (Rinella A. et al., 2004) при оценке значения поясничноголордоза и важности его восстановления не было обнаружена непосредственнаязависимость между величиной лордоза и появлением изменений в смежныхпозвоночнодвигательных сегментах.«Изучение поясничного лордоза без анализа общего сагиттального профиляне дает возможности для проведения корректной оценкибиомеханикипозвоночника и нагрузки на смежные сегменты.
Без чего затруднительносформировать выводы относительно корреляции послеоперационной величинылордозаичастотыразвитиядегенеративныхпроцессоввсмежных27позвоночнодвигательных сегментах. С хирургической точки зрения, лучшаякоррекция сагиттального профиля достигается при продлении зоны фиксации докрестца, однако при выборе данной тактики оперативного лечения необходимоучитывать все дополнительные риски и осложнения» [53] (см. также [157; 174]).В работе (Cho K. J. et al., 2007) отказались от включения в зонуспондилодеза крестца, аргументируя, что «такое включение приводит к потерепоясничного лордоза во время операции и вентральному сагиттальномудисбалансу в послеоперационном периоде. Вентральное смещение сагиттальногобаланса объясняется денервацией мышц вследствие травматичности оперативногодоступа,изменениямивдлинеразгибателейспиныпослекоррекциикифотического компонента деформации, а также вестибулярными нарушениями.При отсутствии восстановленного сагиттального баланса, несмотря на всеспособы фиксации крестца, которые сейчас используются, неизбежно возникаетнесостоятельность фиксации с развитием псевдоартрозов.
Следовательно, дляснижения риска развития нестабильности и образования ложных суставовпредпочтительнее смещение сагиттального баланса кзади по отношению к центрукрестца (т.н. отрицательный сагиттальный баланс)».В исследовании (Bernhardt M., Bridwell K. H., 1989) 298 пациентов, которыебыли оперированы по поводу сколиотических деформаций взрослых, такжеговорится о преимуществах отрицательного сагиттального профиля. Анализотдаленных результатов лечения дал основание утверждать, что «положительныйи даже нейтральный сагиттальный баланс приводят к раннему развитиюдегенеративных изменений в смежных позвоночнодвигательных сегментах».Общепринятой является точка зрения, согласно которой для выбора объемаоперативного вмешательства и протяженности стабилизации позвоночниканеобходим анализ осложнений и отдаленных результатов хирургического леченияу данной категории пациентов.281.3.3. Обоснование выполнения стабилизирующих вмешательствКоррекция деформацииЕсли, при удовлетворительном сагиттальном балансе, удается достичьудовлетворительного баланса во фронтальной плоскости, необходимости вкоррекции нет.
Стабилизация и фиксация «in situ» является оптимальнымрешением в такой ситуации, и, в большинстве случаев, декомпенсации впослеоперационном периоде не наблюдается. Часто у хирурга может возникнутьжелание скорректировать поясничную или грудопоясничную дугу деформации,так как это возможно практически всегда при выполнении резекции заднихэлементов и транспедикулярной фиксации.В случаях, когда поясничная или грудопоясничная дуга возникает врезультатедегенеративныхсуществующейпроцессовригидной иликакфиксированнойпротиводугаотносительнов юности идиопатическойдеформации в грудном отделе, необходимость в проведении коррекции должнабыть тщательно взвешена, так как грудная дуга деформации не сможетадаптироваться к новой конфигурации позвоночного столба.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
