Диссертация (1154673), страница 8
Текст из файла (страница 8)
1.5) [139].Рисунок 1.5 – Система DynesysВ её названии отражена суть: динамическая система нейтрализации –Dynamic Neutralization System. Данная система является наиболее широкоприменяемой в мире. Впервые предложена Dubois с соавт. в 1994 году.Объяснение дизайна основано на улучшении по сравнению со СГ,предотвращаясжатиеполикарбонатуретановыймеждувинтамиспейсер.введениемСпейсерраспорнойпомещендеталивокруг–корда(полистероловые тяжи).
Таким образом, спейсер препятствует давлению во времярастяжения корда, тем самым предотвращает сужение фораменального отверстияи уменьшает нагрузки на заднюю часть фиброзного кольца.41Dynesys ограничивает экстензию больше, чем флексию. Устройстводействует как упор при разгибании и становится абсолютно несущейконструкцией в положении максимального разгибания.
Этим можно объяснить,почему резорбция костной ткани вокруг винтов или переломы винтов были такредки со СГ, но являются довольно распространенными с Dynesys – до 17% внекоторых клинических исследованиях. Стоит отметить, что в клиническомдокладе, представленном изобретателем, Dynesys имеет результаты, сравнимые соспондилодезом.Однако,посколькуболее60%случаевимелистенозпозвоночного канала и сопутствующую декомпрессию, трудно оценить реальныйрезультат применения имплантата.Частота клинического успеха падает до 39% только после автономнойстабилизации с Dynesys без сопутствующей декомпрессии [153]. Также, поданнымGrobD.соответствующихссоавт.,уровней2005,являетсястабилизациисомнительнымдвиженияи,достижениесоответственно,перераспределения нагрузок через позвоночник с имплантатом [118].Долгосрочные данные для Dynesys либо не были изданы до сих пор [80],либо ненамного лучше, чем при стандартной фиксации [31; 48].
Задниединамические устройства стабилизации были разработаны как альтернативноелечение,чтобывосстановитьфункциональнуюстабильность,сохраняясегментарное движение и, таким образом, избегая недостатки спондилодеза,таких как: болезнь смежного сегмента (12,2–18,5%), развитие стресс-шилдингэффекта (2–3% в год после стабилизации), псевдоартроз (3–55%), развивающуюсяостеопению в зоне фиксации и вокруг имплантатов, и потерю подвижности вфиксированных сегментах [25; 51; 123; 135].
Помимо этого, не всегда происходитзначительноеулучшениеклиническихрезультатовдажеприхорошейрентгенологической картине [111].Таким образом, использование устройств для задней динамическойстабилизациивхирургическомлечениидегенеративныхзаболеванийпозвоночника может обеспечить большую удовлетворенность пациентов в42результате уменьшения койко-дней, меньшего времени реабилитации, отсутствиянедостатков ригидных систем.За последние 10 лет было предложено большое количество устройств безчёткого понимания механизмов их действия. Общими тенденциями и главнымипринципамидлявсехустройствявлялосьсохранениеподвижностиоперированного сегмента. Другими словами, устройство должно ограничиватьпатологическуюподвижностьвпозвоночно-двигательномсегментеприсохранении физиологического объёма движений. Однако некоторая степеньпотери подвижности всегда присутствует при использовании любых устройств[139].Биомеханически данные устройства должны были уменьшить нагрузки иограничить движения в стабилизированном сегменте, тем самым остановить илизадержать его дегенерацию.
В теории, силы, действующие на смежный сконструкцией сегмент, увеличиваются, но в меньшей степени, чем они были быпри спондилодезе, тем самым потенциально снижая риск ASD [118].Однако для всех динамических стабилизирующих систем, внедрённых вобщую практику спинальных хирургов на сегодняшний день, имеет местоухудшение исходов болезни и интенсивный отказ от динамических систем сувеличением сроков наблюдения [87; 108; 168; 172].По данным Симоновича А. Е., 2005, Thome C., 2005 конструктивныеособенности предложенных динамических систем, в том числе Dynesis, непозволяют эффективно выполнять опорные функции.
В связи со всемиполученными данными можно сказать, что вопрос выбора импланта длястабилизациипозвоночно-двигательныхсегментовпридегенеративно-дистрофических заболеваниях сохраняет свою актуальность.1.4. Частота послеоперационных осложненийОсложнения хирургического лечения деформаций позвоночника взрослыхнаиболеечастообусловленынеправильнойдиагностикойивыбором43хирургическойметодики,недостаточнымвосстановлениемсопутствующимиатакжезаболеванияминестабильностьюсагиттальногопациентаи[139].металлоконструкции,фронтальногоРезультатыбаланса,лечениявзначительной степени зависят от возраста пациента, так как уровень физическойнагрузки, профессиональная и бытовая активность значительно отличаются вразных возрастных группах. Большинство пациентов работоспособного возраста сдеформациями позвоночника не возвращаются к прежней профессиональнойдеятельности после операции, однако подавляющее большинство пациентовданной категории завершили ее еще до операции из-за болевого синдрома иограничений физической активности.
При оценке степени ежедневной активностипо различным опросникам, большинство пациентов, независимо то возраста,отмечают улучшение качества жизни во всех категориях. При этом применениемедикаментозной обезболивающей терапии сокращается почти у 70% данныхпациентов [155; 169].
Основной проблемой, которая беспокоит пациентов послеоперации является остаточный болевой синдром, вызванный чаше всегонарушениями баланса паравертебральной мускулатуры.Частота развития осложнений в послеоперационном периоде – важная мераэффективности хирургического лечения деформаций позвоночника у взрослыхпациентов. Наиболее частые осложнения включают псевдоартроз, синдромсмежного уровня, повреждения твердой мозговой оболочки, раневые инфекции,нестабильность имплантов, неврологический дефицит, эпидуральные и раневыегематомы, эмболию легочных артерий, тромбоз глубоких вен и различныесистемные осложнения.
Yadla и соавт описывают 41,2% осложнений в метаанализе 2175 взрослых пациентов, прооперированных по поводу деформациипозвоночника [161].Charosky и соавт описывают частоту развития осложнений в 39% случаев из306 пожилых пациентов [64]. Sansur и соавт. проанализировали 4980 случаевхирургического лечения деформаций позвоночника взрослых и выявили частотуосложнений в 13,4%. При этом частота осложнений была значительно выше приревизионных операциях и остеотомиях [87].44По данным разных исследований, частота ревизионных оперативныхвмешательств при этом составляет от 10% до 21% [72]. Причины ревизионныхвмешательстввключаютформированиепсевдоартроза,прогрессированиедеформации, инфекции, синдром смежного уровня и неврологический дефицит[98].Не смотря на относительно высокую частоту развития осложнений прихирургическом лечении деформаций позвоночника взрослых, средняя степеньудовлетворенности операцией среди пациентов достаточно высока.По данным опросников по качеству жизни хирургическое лечение приводитк значительно более высокому качеству жизни пациентов по сравнениюконсервативным лечением [111].
По данным разных обзорных исследований,послеоперационные показатели качества жизни были существенно выше уподавляющего большинства пациентов оперированных по поводу деформацийпозвоночника [82].В связи с выраженной гетерогенностью клинических проявлений ианатомических изменений при деформациях позвоночника у взрослых оченьсложно выявить прогностические факторы, позволяющие оценить вероятностьуспешности той или иной операции.Качество костной ткани является одним из наиболее значимых факторов,влияющих не только на эффективность костного сращения, но и на стабильностьконструкции в послеоперационном периоде. В зависимости от выраженностиостеопороза может существенно меняться и тактика хирургического лечения, иведение пациента в послеоперационном периоде, а, следовательно, и исходоперативного лечения.
Выбор протяженности и объема фиксации, а такжефизических характеристик металлоконструкции определяет вероятность развитиядегенеративных изменений и осложнений, связанных с перераспределениемнагрузки на анатомические структуры позвоночника в послеоперационномпериоде. Наконец, помимо коррекции деформации во фронтальной плоскости, упожилых пациентов крайне важно правильно рассчитывать и максимальновосстанавливатьсагиттальныйбаланспозвоночника.Правильныйанализ45позвоночно-тазовых параметров и планирование хирургической методикипозволяет, за счет оптимального перераспределения нагрузки, предотвращатьдекомпенсацию нефиксированных отделов позвоночника и суставов нижнихконечностей, а также развитие хронического болевого синдрома, вызванногонеправильной конфигурацией позвоночного столба.По данным ретроспективного анализа частоты осложнений, проведенномуLad et al., в течение первых 90 дней после операции у пациентов, которымпроводилась декомпрессия с применением фиксации, частота осложненийвстречалась чаще, чем у пациентов, которым проводилась декомпрессия безприменения фиксации.Конечно же, «оперативное лечение пациентов старших возрастных группвсегда связано с повышенным риском осложнений.
При этом хирургическиевмешательства, включающие в себя коррекцию деформации, сопровождаютсягораздо более высоким числом осложнений» [96; 110; 149]. Зачастую пациентыданной группы имеют ряд сопутствующих заболеваний, а имплантацияметаллоконструкции в условиях снижения минеральной плотности костной тканиимеет свои особенности. Однако пока что не сформировался единый подходотносительно классификации и категоризации осложнений.Согласно исследованиям (Carreon L. Y. et al., 2003; Daubs M. D.
et al., 2007)достоверно значимыми факторами риска развития осложнений являются– «наличие существенной соматической патологии;– возраст старше 65 лет;- остеотомия через ножку позвонка (pedicle subtraction osteotomy – PSO);– высоко травматичные оперативные вмешательства (многоуровневыйспондилосинтез – более 6 ПДС);– резекция тела позвонка (vertebral column resection, VCR);– снижение минеральной плотности костной ткани менее -2,0 по Ткритерию по данным остеоденситометрии».Согласноразличнымисследованиям,данныеочастотеразвитияосложнений после хирургического лечения пациентов с рассматриваемой46патологией являются достаточно противоречивыми: оценки варьируются от 10 до80% [126; 149; 160; 172].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
