Диссертация (1154673), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Она позволяетопределить стеноз позвоночного канала при сколиозе, дать «функциональнуюинформацию» о степени стеноза, но является небезопасным методом и зачастуютребует госпитализации пациента в стационар [17; 171].Такой метод исследования как электронейромиография при диагностикепомогаетдифференцироватьсосудистуюперемежающуюсяхромоту,являющуюся результатом заболеваний периферической сосудистой системы, отнейрогенной перемежающейся хромоты [58].1.3. Методы леченияВсе авторы сходятся на том, что существует два основных варианта лечениястеноза позвоночного канала: консервативный и хирургический.Показания к хирургическому лечению и его планирование требуюттщательного всестороннего анализа, так как они обусловлены многимифакторами, включая возраст и общее состояние здоровья пациента, состояниекостной ткани, а также желания и ожидания пациента [60; 122].
Хирургическоелечение необходимо рассматривать, только если консервативные меры не даютположительного эффекта или не обеспечивают долгосрочного избавленияпациента от существующих жалоб [5; 37; 124; 133].18Подход к хирургическому лечению дегенеративных деформаций у взрослыхпациентов требует принятия ряда сложных решений. Технические сложности,связанные с выполнением данных операций, также требуют большого опытахирурга. Выраженность деформации и возраст пациента в значительной степениопределяют мобильность деформации, и понимание данной закономерностипомогает выбрать оптимальную методику хирургического лечения [117; 118; 170].Также необходимо помнить об особенностях хирургического лечения пожилыхпациентов.
Они включают различные сопутствующие заболевания и связанные сними риски осложнений, такие как сердечно-сосудистая недостаточность итромбоз глубоких вен нижних конечностей, остеопороз, ригидность деформациии фронтальный и сагиттальный дисбаланс.Снижение костной плотности может значительно ослабить прочностьфиксации, в связи с чем возможна потеря коррекции и формированиепсевдоартроза в послеоперационном периоде. Для профилактики данныхосложнений необходимо проводить терапию остеопороза в предоперационномпериоде и применять цемент для профилактики нестабильности винтов.Ригидность деформации усложняет процесс коррекции и снижает вероятностьспонтанной коррекции противодуги.Комбинированныйфронтальныйисагиттальныйдисбаланс,частонаблюдаемый при дегенеративных деформациях, требует полноценной коррекцииво всех плоскостях, что значительно усложняет технику выполнения операции иувеличивает вероятность неудовлетворительного результата коррекции [4; 80;113].1.3.1 Консервативные методы леченияСогласно исследованиям Theodoridis et al.
стеноз позвоночного каналапоясничногоотделаконсервативнойпозвоночникапрограммелеченияхорошосподдаетсяконцентрациеймногопрофильнойнафизиотерапии,19эпидуральных инъекциях, поведенческой терапии (смена образа жизни) испециальных упражнениях, направленных на укрепление спины [161].Однако другие авторы пришли к выводу, что людям со стенозомпозвоночного канала и наличием нейрогенной перемежающейся хромотыконсервативное лечение нецелесообразно с точки зрения отдаленных результатов[157].
При этом, несмотря на отсутствие консенсуса вокруг рекомендаций полечениюстенозапозвоночногоканала,особенносопровождающегосянейрогенной перемежающейся хромотой, первично рекомендуется назначатьпациентамконсервативноелечение.Всоответствиисусредненнымистатистическими данными, эффективность консервативного лечения стенозапозвоночного канала поясничного отдела позвоночника составляет 32–60% [152].Оценка эффективности консервативного лечения, по мнению разныхавторов, не имеет однозначного критерия и длительности периода проведениялечебных мероприятий и по разным данным составляет период от 3 месяцев до 2лет [56; 59; 159].1.3.2. Современные тенденции в хирургическом лечении стенозовпозвоночного канала«В настоящее время в лечении дегенеративных стенозов у взрослыхпреобладает хирургический подход, который, в первую очередь, рассматриваетсякак единственно эффективная тактика у пациентов со стенозом позвоночногоканала» [82].Важностьхирургическоголечениядегенеративныхстенозовобусловливается рядом факторов:1) заболеваемость дегенеративным стенозом прогрессивно увеличивается свозрастом пациентов, а общая тенденция его роста «рассматривается в связи сдемографическим сдвигом в сторону старения общества» [11; 128];2) развитие анестезиологической службы, появление новых возможностейреабилитационноголеченияинепрерывныйростуровнятехническогообеспечения оперативного вмешательства все чаще обусловливает вопросы20определенияоптимальнойметодикидлядостижениямаксимальнопродолжительного эффекта, а не только возможности проведения полноценной,высоко травматичной коррекции деформации у взрослых пациентов;3) «большой выбор методик хирургического лечения стенозов позвоночногоканала на фоне кифосколиотической деформации позвоночника, вариантовфиксации, широкий ассортимент существующих металлоконструкций указываютна нерешенность многих вопросов в тактике ведения больных, что в значительнойстепени влияет на конечные результаты лечения» [175].«Тактика хирургического лечения пациентов со стенозами позвоночногоканала на фоне дегенеративных кифосколиотических деформаций основываетсянаанализеклиническойрентгенологическихкартины,исследованийтяжестиневрологическогостабильностидефицита,позвоночно-двигательныхсегментов (ПДС), степени деформации позвоночного столба, сагиттального ифронтального баланса, качества костной ткани у возрастных больных, наличиисопутствующей патологии» [175].В настоящее время не сформировались единые взгляды относительно«выбора методики хирургического лечения стенозов позвоночного канала нафоне кифосколиотических деформаций у взрослых, а наличие значимойсопутствующей соматической патологии у таких пациентов зачастую лимитируетхирургическую агрессию.
Таким образом, поиск баланса между хирургическойагрессией, эффективностью лечения и частотой осложнений остается наиболееактуальным вопросом в ведении пациентов данной категории. Несмотря на то, чтоклинические результаты хирургического лечения данной категории пациентоввесьма показательны, частота осложнений, как интраоперационных, так иразвивающихся в раннем послеоперационном периоде, остается значимой; крометого, имеется хоть и небольшой, но определенный риск летальных исходов» [11].Указанныеобстоятельстваявляютсястимуломдляпоискаметодикхирургического лечения с минимальной травматичностью у пациентов старшейвозрастной категории.21Показания к хирургическому лечению стеноза позвоночного каналасуществуют в случаях согласованности клинических проявлений и данныхрадиологических исследований после применения адекватных терапевтическихмер.
Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала поясничного отделапозвоночника является выборной процедурой, стремящейся улучшить качествожизни пациентов с ярко выраженным, не купированным консервативнымлечением, болевым синдромом в спине или ногах, а также с ограничениемспособности к ходьбе [8]. Применение хирургического вмешательства считаетсяобоснованным только у пациентов с умеренными или тяжелыми болевымисиндромами. В случае наличия сомнений в результатах операции, неярковыраженных клинических симптомах или нереалистичных ожиданий пациентаследует с осторожностью применять эту методику [9].Декомпрессия (открытый доступ)Основная цель применения хирургического вмешательства при лечениипоясничногоотделапозвоночникапоясничногоотделапозвоночника–декомпрессия нервных структур, которые подвергались сдавлению, купированиеболи и улучшение качества жизни.
Особенность применения конкретнойхирургической техники зависит от локализации стеноза, количества уровней,подвергшихся сужению, деформации или нестабильности, опыта наличияпредыдущих операций и предпочтений хирурга [61].Можновыделитьследующиеосновныехирургическиетехникиоперативного лечения:– ламинэктомия,– ламинотомия,– фораминотомия.Во время выполнения ламинэктомии проводится полное удаление дужки,частигипертрофированногофасеточногосустава,остистогоотросткаиутолщенных связок. Тем самым обеспечивается доступ к компрессированнымнервным структурам и их декомпрессия [79]. В настоящее время техникаламинэктомии является «золотым стандартом» лечения стеноза позвоночного22канала поясничного отдела позвоночника с доказанной эффективностью от 70 до80% [16].
Однако часть авторов указывают на то, что техника декомпрессионнойламинэктомии недостаточно эффективна с точки зрения развития нестабильностипозвоночника. Данный риск по разным оценкам варьируется от 17,3 до 32% [21;77]. При этом для ликвидации данного осложнения может потребоватьдополнительное хирургическое вмешательство [28].Ламинтомия является техникой удаления небольшой части ламины исвязок, зачастую только с одной стороны, но возможно и билатеральноепроведение операции. Использование данного метода позволяет снизить шансвозникновения нестабильности и вероятность повторных операций [75; 110]. Приэтом нельзя исключать ламинэктомию, поскольку зачастую она оказывается болееэффективной с точки зрения обеспечения декомпрессии нервных структур.Фораминотомия является техникой удаления костных структур измежпозвонкового отверстия, при этом сохраняется максимальная подвижностьоперируемого сегмента позвоночника.
Данный метод применяется, в случаеуменьшения межпозвонкового отверстия и сдавления нервного корешка врезультате дегенеративных изменений диска. В результате операции сводятся кминимуму вероятность развития нестабильности позвоночных сегментов, авследствие и проблемы связанные с необходимостью фиксации и частотуосложнений оперируемых сегментов [103].Декомпрессия с применением фиксацииДанная техника предполагает применение ламинэктомии в комплексе сартродезом или инструментальной фиксацией смежных отделов позвоночника.Артродез позвонков обычно достигается применением аутологенных илиалогенныхкостныхтрансплантатовприэтомможетбытьпримененаинструментальная фиксация с целью улучшения степени фиксации и исправлениядеформации.Вкачествеинструментовфиксацииприменяетсятрансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF) или задний межтеловойспондилодез (PLIF).23Если для проведения декомпрессии при лечении стеноза позвоночногоканала поясничного отдела позвоночника есть определенные клиническиекритерии,подтвержденныерадиологическимиисследованиями,тодляпроведения декомпрессии с применением фиксации до настоящего времени нетоднозначных критериев [94].Поисследованиям Omidi-Kashani etal.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
