Диссертация (1154673), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При этом желтая связкаподвергается фиброзной гипертрофии. Весь этот механизм направлен на попытку11компенсаторнойстабилизациивозникшеймобильностипозвоночно-двигательного сегмента [10; 84].Если описанный процесс не приводят к стабилизации или спонтанномублокупозвоночно-двигательногосегмента,торазвиваетсяклиниканестабильности или дегенеративного спондилолистеза. Эти патофизиологическиеизменения также приводят к компрессии нервных корешков, которая зависит отположения позвоночника [67].Для оценки стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночникадо сих пор нет единой применяемой системы классификации и диагностическихкритериев.
Так Arnoldi et al. (1976) предложили классификацию стеноза наосновании его анатомических критериев: выделяют центральный и латеральныйстенозы в зависимости от локализации компрессии нервных структур [46].Дегенеративные изменения, вызванные центральным стенозом, могут повести засобой возникновение латерального стеноза, тогда как латеральный стеноз можетразвиваться самостоятельно. Кроме того, классификация стеноза по еголокализации была предложена Абакировым М.
Б. [1], где помимо центрального илатерального стенозов, был выделен сочетанный стеноз, «обусловленныйсочетанием латерального и центрального стеноза на одном или несколькихуровнях».Также стеноз позвоночного канала может быть классифицирован наосновании этиологии. Данная классификация была предложена Akkerveeken в1996 г., включает в себя первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный)стенозы [164]. Первичный стеноз предполагает сужение позвоночного канала,вызванноеврожденнымипороками(спинальнаядизрафия,отсутствиесегментации позвоночника, костная гипертрофия дуги позвонка) и дефектамипостнатального развития (гиперостоз, преждевременное окостенение дуги,синдром Моркио), что встречается довольно редко (до 9% случаев) [174].При вторичном стенозе нормально развитый позвоночный канал сужаетсяпод воздействием дегенеративных изменений, спондилолистеза, а также можетвозникать по причине рубцевания тканей из-за предшествующего хирургического12вмешательства(гипертрофияисклерозированиежелтойсвязки,постоперационный фиброз), межпозвонковых грыж или комбинации этихфакторов.
Реже причинами возникновения вторичного стеноза могут являтьсяпереломы, инфекционные или системные заболевания, опухоли [28].Структуральные сколиотические деформации, которые развиваются вовзрослом возрасте, чаще всего вызваны дегенеративными изменениями в ходестарения организма. По мере прогрессирования дегенеративных изменений,нарастающаянесостоятельностьзаднихэлементовпозвоночногостолбаспособствует ротации позвоночно-двигательных сегментов, что, в свою очередь,вызывает слабость связочного аппарата и увеличивает вероятность латеральногосмещения тел позвонков [95].
Изменения связочного аппарата и мягкотканыхструктур позвоночника неуклонно приводит и к дегенеративным изменениям вдугоотростчатых суставах позвоночника и сопутствующим биомеханическимнарушениямвкаждомпораженномсегменте.Локальныенарушениястереотипных движений и биомеханики вызывают реактивные анатомическиеизменения, включающие гипертрофию связок и суставов и образованиеостеофитов.
Часто выявить основной этиологический фактор сколиотическойдеформации у пожилых пациентов достаточно сложно, особенно если она имеетвыраженную степень. Асимметричные дегенеративные изменения анатомиипозвоночного столба приводят к асимметричным нагрузкам и, как следствие,прогрессированию деформации. Прогрессирование деформации усугубляетсяизменениями минеральной плотности костной ткани, особенно у женщинпостменопаузального возраста.Не менее важным последствием дегенеративных изменений, приводящих кдеформации позвоночника, является сужение позвоночного канала, являющеесяпричиной большинства клинических проявлений сколиотических деформаций увзрослых.
Многоуровневая нестабильность позвоночно-двигательных сегментов уданных пациентов приводит к многоуровневому стенозу позвоночного канала,который проявляется клинически люмбалгией, люмбоишалгией, и, реже,неврологическимдефицитом.Помереобщегостарениянаселения,13распространенность деформаций, связанных с дегенеративными изменениямипозвоночника неуклонно растет, как и потребность в их консервативном ихирургическом лечении [19; 24; 62; 155].В течение последних 10 лет был выпущен ряд статей о системеклассификации стенозов на основании МРТ [4; 87; 93].В попытке улучшить радиологический параметр измерения стенозапозвоночного канала поясничного отдела позвоночника была разработана системаоценки основанная на морфологическом состоянии дурального мешка на T2взешенных осевых изображения поясничного отдела позвоночника [55].Классификация подразумевает деление стеноза на 4 класса, при этом 1йкласс делится на 4 подгруппы.
Распределение основывается на соотношенииплощади сечения спинномозговой жидкости к нервным корешкам отображаемыхна T2 осевых изображениях и соотносит различных схемы расположения нервныхкорешковотносительнодуральногомешка.основывающаяся на МРТ изображениях (рис. 1.1) [48].Классификациястеноза,14Рисунок 1.1 – Классификация стеноза, основывающаяся на МРТ-изображенияхСтеноз класса A: внутри дурального мешка ярко видна спинномозговаяжидкость (СМЖ), но ее распределение является неоднородным:A1: корешки расположены дорсально и занимают менее половины площадидурального мешка;A2: корешки расположены дорсально, в форме подковы, касаясь твердоймозговой оболочки;A3: корешки лежат сверху и занимают более половины площади дуральногомешка;A4: корешки расположены в центре и занимаются большую частьпространства дурального мешка.15Стеноз класса B: корешки занимают все пространство дурального мешка.Некотороеколичествоспинномозговойжидкостиприсутствует,придаваяструктуре дурального мешка зернистость.Стеноз класса C: нервные корешки не обнаруживаются, дуральный мешокдемонстрирует однородный серый сигнал без видимого сигнала спинномозговойжидкости.
Позади обнаруживается эпидуральный жир.Стеноз класса D.: в дополнении к тому, что невозможно обнаружитьнервные корешки не визуализируется и эпидуральный жир позади.Класс A определяется как отсутствие или незначительный стеноз, B какумеренный стеноз, C как тяжелый стеноз, и D как крайне тяжелый стеноз.1.2. ДиагностикаСуществует большое разнообразие в диагностических критериях стенозапозвоночного канала поясничного отдела позвоночника, хотя они далеко невсегда четко определены и не обеспечивают полной диагностики патологии [23;88].По мнению большинства авторов, «наиболее частым и специфичнымсиндромом при стенозе позвоночного канала поясничного отдела позвоночникаявляется нейрогенная перемежающаяся хромота, которая проявляется в видеодностороннегоилидвустороннегодискомфортавобластиягодиц,тазобедренных суставов, бедер и ног, который усиливается при ходьбе и вположении стоя» [12] (см.
также [20; 97]). Утверждается, что «нейрогеннаяхромота вызывается ишемией пояснично-крестцовых корешков в результатеповышенных метаболических потребностей при движениях с одновременнонарушеннымкровоснабжениемкорешковврезультатеихсдавленияокружающими структурами» [4].Согласно многочисленным наблюдениям было установлено, что от 75 до93% пациентов жалуются на боль в поясничном отделе позвоночника, 56–75% –испытывают ограничение физической активности, от 55 до 65% испытывают16онемение, а у 37–46% пациентов наблюдается слабость в нижних конечностях.Также при данном заболевании могут быть нарушены функции мочевого пузыряи кишечника, что наблюдается у 0,1–2% пациентов [9, 131, 135].В качестве диагностических процедур для постановки диагноза и выбораправильной тактики лечения стеноза позвоночного канала многие авторыпредлагаютвыполнитьрадиологические(рентгенография,МРТ,КТ)иультразвуковые исследования, а также электронейромиографию [8; 11; 11; 15;101; 127].Для определения степени выраженности дегенеративно-дистрофическогопроцесса в поясничном отделе позвоночника многие авторы рекомендуютвыполнить спондилограммы в прямой и боковой проекциях.
С помощью данногометода определяется наличие спондилолистеза, сужение дискового пространства,остеофитов, аномалий развития (spina bifida, люмбализация, сакрализация и т.п.) идеформаций, а также гипертрофию фасеточных суставов. Также при боковойрентгенограмме с целью диагностики стеноза позвоночного канал определяют«наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутреннейповерхностью дуги у основания остистого отростка, в норме он составляет от 22–25 мм» [121].
Минимальный нормальный размер составляет 15 мм, а резковыраженный стеноз < 11 мм [69]. Функциональная рентгенография позвоночникав боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании позволяет выявитьпризнаки динамической нестабильности, которую не видно при других способахисследований [61]. Часть авторов считает, что нормой подвижности позвоночнодвигательного сегмента является расстояние от 2 до 4 мм, а угол саггитальнойротации не должен превышать уровня от 7 до 20о [2; 8; 52].Широкоеприменениевдиагностикестенозапозвоночногоканалапоясничного отдела позвоночника получила КТ.
Большинство авторов сходится втом, что КТ является способом изучения костных структур и качества костнойткани для уточнения тактики ведения хирургического вмешательства [75; 99;131]. Также в обязательном порядке КТ рекомендуется проводить длядиагностики стеноза позвоночного канала, когда метод МРТ недоступен или17противопоказан(например,дляпациентовскардиостимулятором,клаустрофобией, выраженным болевым синдромом) [35; 85]. По мнению авторовк основным недостаткам данного метода можно отнести высокую лучевуюнагрузку [79].Основным рекомендованным методом радиологического исследованияявляется МРТ, так как позволяет определить размер, форму и структурупатологии, обеспечивает отличную визуализацию мягких тканей, что позволяет свысокой точностью оценить размер дурального мешка и компрессию нервныхобразований [76; 82; 111; 170].В сложных ситуациях может требоваться КТ миелография.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
