Диссертация (1154673), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В данной ситуациипочти неминуемо разовьются декомпенсация грудного отдела позвоночника,нарушение глобального баланса и хронический болевой синдром в нижнегрудномили грудопоясничном отделе позвоночника [118; 122].В случаях синдрома «плоской спины» (первичный дегенеративныйпоясничный сколиоз обычно сочетается с потерей поясничного лордоза),коррекция необходима при наличии хронического болевого синдрома.
Такаяоперация должна включать объемную резекцию задних элементов и частичнуюпередних элементов, особенно при их кальцификации. При необходимости,возможно выполнение релиза через задний доступ на уровне ниже L2.Необходимости в переднем релизе практически никогда не возникает, если ненаблюдается ригидности сегментов со смещением позвонков или переднегокостногосращениязасчетвыраженныхостеофитов.Операцияскомбинированным доступом, однако, связана со значительно повышенными29рисками у пациентов старше 60 лет. Селективные сегментарные остеотомиитакже могут потребоваться для достижения оптимального баланса позвоночногостолба.Помимо необходимости в выполнении релиза, крайне важно рассматриватьвозможность продления фиксации на соседние с основной дугой деформацииотделысчастичнымзахватомпротиводуги,чтопозволяетобеспечитьоптимальный баланс позвоночного столба в двух плоскостях.
В противномслучае, высока вероятность коллапса межпозвонкового диска или вторичнойнестабильности краниальнее уровня металлофиксации. Очевидно, что из-забольшой продолжительности и кровопотери, оперативное вмешательство такогообъема возможно только у пациентов с удовлетворительным общим состояниемздоровья. В связи с этим, рекомендуется рассматривать оперативное лечениедегенеративных деформаций позвоночника в как можно более раннем возрасте.Это в особенности касается пациентов женского пола, так как после наступленияменопаузы повышается риск развития остеопороза и, как следствие, болеестремительной дегенерации и прогрессии деформации [37; 70; 114] (Bess S. и др.)При необходимости переднего релиза, возможно одно- или двухэтапноехирургическое лечение.
Передняя фиксация у пациентов, которым планируетсяпроведение дорсальной фиксации вторым этапом, не рекомендуется, так какпередняяфиксацияможетограничитьстепеньдорсальнойкоррекции.Современные системы дорсальной транспедикулярной фиксации позволяютдобиться выраженной коррекции за счет различных методик остеотомии. Вслучае сохранения мобильности поясничной дуги деформации и возможностикомпенсации грудной дуги, дорсальная коррекция и фиксация с выполнениемдекомпрессии при необходимости, не требуют дополнительного оперативноговмешательства через передний доступ.Методики фиксации позвоночного столбаЕсли болевой синдром является основной жалобой пациента, внезависимости от наличия иррадиации боли в нижние конечности, в большинствеслучаев необходима фиксация позвоночного столба.
Определение протяженности30фиксации является одним из самых сложных вопросов в хирургии деформацийпозвоночника у взрослых пациентов. Как правило, завершение фиксации науровне верхних поясничных позвонков приводит к развитию осложнений, вчастности декомпенсации вышележащих позвоночно-двигательных сегментов сповышенным риском коллапса смежных межпозвонковых дисков, развитиясегментарной нестабильности и вторичного кифоза [75].Наиболее критичная в отношении стабилизации зона – область поясничнокрестцового соединения. Фиксация данного сегмента полностью лишаетпоясничный отдел подвижности и наиболее часто сопровождается развитиемпсевдоартроза. Повышенная частота формирования псевдоартроза в данномсегменте, которая, по разным данным составляет от 5% до 42%, связана снеблагоприятными биомеханическими условиями на стыке фиксированногопозвоночного столба и неподвижного крестца [26; 116; 163; 173]Применение различных вариантов металлоконструкций в последние годыстало основным способом повышения надежности сращения в областипоясничнокрестцового перехода [165170].
Все эти конструкции основаны надобавочной фиксации в крестце или крыльях подвздошных костей. Эти методы,однако, не обеспечивают абсолютной надежности фиксации. Наиболее надежнымметодом остается фиксация на 360°, которая может быть осуществлена череззадний доступ путем применения методики PLIF с установкой межтеловогокейджа [173].Показания к крестцово-тазовой фиксации включают низкую плотностькостной ткани, остеопороз, нестабильные переломы крестца, коррекцию синдромаплоской спины за счет остеотомий поясничного отдела и спондилолистез высокойстепени [116]. Дополнительная фиксация к крыльям подвздошных костейзначительно снижает нагрузку на импланты в S1 позвонке и увеличивает общуюстабильность металлоконструкции.Ограниченная по длине фиксация в сочетании с декомпрессией позволяетстабилизировать оперированный сегмент без травматизации дополнительныхсегментов позвоночника.
Данная методика является хорошим выбором при31умеренных деформациях и подвывихах апикальных позвонков, однако онасвязана с повышенным риском развития синдрома смежного уровня [109; 130].Выбор уровня фиксации при коррекции деформацииУровень фиксации при коррекции деформаций позвоночника у взрослыхпациентов является одним из наиболее значимых факторов достиженияположительных результатов лечения. Существует несколько общепринятыхправил, которыми следует руководствоваться для достижения оптимальнойкоррекции [62; 88]:1) фиксация не должна заканчиваться на уровне вершины деформации,2) кифоз переходной зоны должен быть включен в область фиксации,3) сегменты с латеральным подвывихом позвонков должны быть включеныв область фиксации,4) области анте- и ретроспондилолистеза должны быть включены в областьфиксации,5) наиболее проксимальный позвонок, включенный в зону фиксации долженбыть максимально горизонтальным.Оптимальным проксимальным уровнем фиксации считается Th10, так какон более стабилен, чем Th11 и Th12 в связи с прикреплением соответствующегоребра [193].Не менее важно определение уровня дистального полюса фиксации.Очевидно,что,избегаяфиксациипояснично-крестцовогосегментаприхирургическом лечении поясничного стеноза можно снизить риски осложнений иревизионных оперативных вмешательств, однако в большинстве случаевдеформаций у взрослых пациентов данный сегмент дегенеративно изменен, чтопроявляется уменьшением высоты межтелового пространства, дегенеративнымиизменениями дугоотросчатых суставов, изменением формы тел позвонков и ихротацией.
В таких случаях, необходимо фиксировать данный отдел во избежаниеразвития нестабильности сегмента вследствие прогрессирования дегенеративныхпроцессов. Даже при отсутствии явных признаков дегенеративных измененийсегмента L5–S1, не вовлечение его в зону фиксации с большой вероятностью32приведеткповышеннымнагрузкамнанегоиразвитиювторичныхдегенеративных процессов [83; 88; 101]. Edwards и соавт. описывают частотуразвития дегенеративных процессов с повышением риска повторной операциипри фиксации до уровня L5 позвонка в 61% [80].Фиксация с вовлечением крестца может также увеличивать нагрузку наподвздошно-крестцовые сочленения и тазобедренные суставы, что можетповышать риск прогрессирования дегенеративных изменений в этих суставах.В случаях выраженных дегенеративных изменений секвестрэктомия илиудаление только пролабирующего пульпозного ядра не является путём выбора,так как это не останавливает сегментарный дегенеративный процесс, которыйявляется в определенной степени следствием вращательной и поступательнойнестабильности, тем самым, изменяя костные и связочные структуры, и,следовательно,создаваядополнительнуюнестабильность,хирургическоевмешательство может даже ускорить дегенеративный процесс [75; 107; 165].Хирургическое вмешательство на позвоночнике преследовало одну главнуюцель: стабилизировать сегмент движения [159].
Стабилизация направлена напредотвращение чрезмерных движений, при этом сохраняя функциональновыгодное положение тела и предотвращая деформации. Выбор метода леченияостаетсяповодомдлямногочисленныхспоров.Поданнымпоследнихисследований, долгосрочные наблюдения показали лучшие результаты прихирургическом лечении по сравнению с консервативным лечением [159; 165;172].Задний спондилодез широко используется в качестве хирургическоголечения дегенеративных заболеваний позвоночника, являясь общепринятымметодом на протяжении многих лет.
Костный блок устраняет аномальныедвижения, тем самым устраняя источник болей [164].Декомпрессия невральных структур с одномоментным выполнениемспондилодеза (с имплантатами или без) при дегенеративных поражениях впоясничном отделе позвоночника является «золотым стандартом» в течениепоследних двух десятилетий [98; 114; 122; 129].33Спинальныйинструментарийширокоиспользуетсянапротяжениинескольких десятилетий с целью обеспечения стабильности позвоночника. Споявлениемтранспедикулярныхвинтовприменениестержнейвозросломногократно [121].Немаловажно, что применение транспедикулярных систем обеспечиваетнемедленную стабилизацию [42]. В современной вертебрологии стержнииспользуются для стабилизации на всех сегментах позвоночника – шейном,грудном,поясничном,крестцовом.Наравнесразвитиемвертебрологииразвивалась и промышленность.
В качестве материала для стержней предлагалисьразличные сплавы и полимеры. Стоит отметить, что для всех были главныетребования – это биофункциональность и биосовместимость [73]. Под понятиембиофункциональность понимается способность устройства к выполнениютребуемой функции в организме.Биосовместимость – сочетаемость материала с тканями организма.Биоматериалы, используемые в спинальной хирургии для изготовления стержнейдолжны максимально отвечать определенным критериям механических свойств:усталостнаяпрочность,Биосовместимостьжёсткость,включаетввысокаясебявсеустойчивостьхарактеристики,кполомкам.связанныесвзаимодействием импланта и физиологической средой организма, котораяявляется весьма чувствительной и враждебной к инородным структурам. Такоевоздействие на имплант может привести к его деградации, а в случае примененияметаллов – к коррозии [109].Внастоящеевремяосновнымиметаллическимибиоматериалами,применяемыми в спинальной хирургии, являются три сплава: 1 – железохромникель (сталь), 2 – титан и его сплавы, 3 – кобальт-хромовые сплавы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
