Диссертация (1154673), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При нестабильности ПДС выраженность стеноза позвоночного каналаувеличивалась за счет гипертрофии связочного аппарата, а также образованиярубцово-спаечного процесса в канале, который был выявлен при ревизии.Нафункциональныхрентгенограммахпояснично-крестцовогоотделапозвоночника у 115 пациентов (95,8%) были выявлены признаки нестабильностипозвоночно-двигательного сегмента и сужение межпозвонковых промежутков.Также было наличие прямой клинико-рентгенографической зависимостимежду степенью выраженности дегенеративно-дистрофических изменений поданным рентгенограмм и клинической симптоматикой с соответствующегоуровня.Компьютерная томография поясничного отдела позвоночникаКомпьютерная томография позвоночника в качестве предоперационнойподготовкииспользоваласьдляуточнениявзаимоотношенияпозвонковзаинтересованного отдела, выявления аномалий развития, а также для косвенногоопределения минеральной плотности костной ткани пациентов.По данным КТ изучали следующие показатели:1) гипертрофия дугоотросчатых суставов;2) латеролистез;3) стеноз позвоночного канала.Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночникаМРТ на сегодняшний день является самым информативным методомисследования при стенозе позвоночного канала.
Достоинствами МРТ является то,что это неинвазивный, нерентгенологический метод обследования, то есть полноеотсутствие лучевой нагрузки. МРТ-исследования представляют собой высокоеразрешение и широкое поле изображения, возможность получения срезов любой61ориентации, визуализация содержимого дурального мешка, невральных структур,мягких тканей не только околопозвоночной зоны, но и всей зоны сканирования.В стандартное обследование поясничной области входят Т1-взвешенные иТ2-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости, охватывающие область отконуса до крестца и от одного корешкового отверстия до другого.Также выполняются аксиальные срезы на интересующем врача уровне.Данное обследование позволяет выявлять не только наличие, степень иположение сужения позвоночного канала, а также – гипертрофию и другиепатологическиеизмененияструктур,непосредственноотвечающиезастенозирование позвоночного канала.
МРТ-исследование было выполнено 120(100%) пациентам, в связи с отсутствием противопоказаний к проведениюданного исследования.Рисунок 2.8 – Пациент N, 56 лет. Диагноз: Грыжа диска L5–S1 скорешковым синдромом62Рисунок 2.9 – Пациент N, 37 лет. Грыжа диска L5–S1 с выраженным корешковымсиндромом2.2.2.3 Комплекс методов исследования минеральной плотности костнойтканиРентген-денситометрияпредставляетсобойметодопределенияминеральной плотности костной ткани, который используется для измерения всодержания кальция, основного структурного элемента кости.
Нестабильностьметаллоконструкции, резорбция костной ткани вокруг элементов фиксации исопутствующие патологические переломы позвонков на фоне остеопороза,обязывают выполнять это исследование в ходе предоперационной подготовки.Рентген-денситометрия захватывала область поясничного отдела позвоночника, атакже проксимальный отдел бедра. С учетом возрастной группы исследуемыхпациентов денситометрия была выполнена 120 (100%) больным с цельюпрогнозирования рисков постоперационных осложнений и необходимостиназначение соответствующего лечения.Изменения минеральной плотности костной ткани интерпретировалисьсогласно рекомендациям ВОЗ (1994) по уровню Т – критерия в связи с возрастнойгруппой.
Т – критерий: количество стандартных отклонений выше и ниже63среднегопоказателяпикакостноймассы.Данныйкритерийобратнопропорционален относительно возраста пациента. Параллельно увеличениювозраста критерий уменьшается, что связано с постепенным снижением костноймассы.Так, показатели минеральной плотности Т-критерия до (–1) стандартногоотклонения от пиковой костной массы считаются нормальными. При явленияхостеопении Т-критерий варьирует от (-1) до (- 2,4).
Показатель Т - критерия от (2.5) и ниже свидетельствует об остеопорозе.2.2.2.4 Лабораторные методы исследованияВсем пациентам выполнялся стандартный набор исследований:1) общий анализ крови,2) полный биохимический анализ крови,3) коагулограмма;4) общий анализ мочи.Данные исследования проводились с целью исключения острых ихроническихвоспалительныхпроцессовихроническихсоматическихзаболеваний. У всех больных исследовалась реакция Вассермана крови,проводился анализ на ВИЧ и ИФА.При выявлении во время предоперационной подготовки у пациентаснижение минеральной плотности костной ткани (Т – критерий <(-2,5))выполнялись специфические анализы на остеопороз.
Данное обследованиевключало в себя анализ крови на соотношение кальциево-фосфорного обмен(кальций общий, кальций ионизированный, фосфор), содержание остеокальцина,витамина Д и определение уровня паратгормона, для исключения вторичногоявления остеопороза. Также определялось содержание дезоксипиридинолина вутренней моче и кальция и фосфора в суточной.Осмотр специалистовОбязательными в предоперационном периоде были осмотр стоматолога,гинеколога (для женщин) для исключения очагов хронических инфекций.
Все64пациенты были осмотрены терапевтом и неврологом. По показаниям быловыполнено эхокардиографическое исследование сердца.Дополнительные методы исследованияВсем пациентам в обязательном порядке выполнялось:– электрокардиографическое исследование для определения характераритма и исключения кардиологической патологии.– УЗДГ сосудов нижних конечностей для выявления наличия тромбоза идругих нарушений проходимости артерий и вен.– эзофагогастродуоденоскопия для исключения нарушений слизистойоболочки желудка и 12-перстной кишки.2.2.2.5 Статистическая обработка результатов исследованияСтатистическаяобработкарезультатовклиническихисследований,проводилась с помощью методов вариационной непараметрической статистики.Данные, полученные в ходе исследования, представлялись в виде с помощьюсреднего арифметического значения, стандартного отклонения и в процентах.Для проведенного n количества наблюдений рассчитывались следующиепоказатели:1) M – среднее арифметическое значение величины вариационного ряда;2) σ – среднеквадратичное отклонение;3) m – величина ошибки среднего значения;Статистически достоверными признавались различия между величинами икорреляционные связи, если p < 0,05 (такой уровень является общепринятым припроведении медико-биологических исследований).Для компьютерной статистической обработки результатов исследованияиспользовались: статистическая программа SPSS версии 16.0.1, StatSoft Statisticaверсии v.8.0, программное обеспечение Microsoft Office Excel.Резюмируя,необходимоотметить,чтосуществуеттрипатоморфологические причины развития стеноза позвоночного канала.
В более65молодом возрасте основную роль в стенозировании канала играет грыжамежпозвонкового диска. В старшей возрастной группе основную роль играютдегенеративно-дистрофические процессы (гипертрофия суставных отростков исвязочного аппарата и остеофиты), а также нестабильность позвоночнодвигательного сегмента.Нарушение сагиттального баланса имеет немаловажную роль в становленииклинической картины заболевания. Чем больше дисбаланс, тем клиническаякартина ярче выражена.Пациенты со сколиотической деформацией и стенозом позвоночного каналана фоне деформации требует более тщательного и комплексного подхода в ходепредоперационной подготовки.
Клинические проявления у них представляютсовокупность вертеброгенных (болевой синдром, сагиттальный дисбаланс) иневрологических(нарушениепоходки,гипотрофиямышц,парезы,перемежающаяся хромота) признаков. В ходе оперативного лечения необходимоне только выполнять декомпрессионную часть оперативной техники, но иобязательно требуется проведение коррекции и восстановления баланса, как вофронтальной, так и сагиттальной плоскостях.66Глава 3.
Результаты биомеханического тестирования кадаверных блоковпоясничного отдела позвоночникаЭкспериментальное исследование состояло в проведении нагрузочныхтестов:1) сжатие по оси;2) аксиальная ротация.При сжатии определяли предел прочности, жесткость, упругие деформации.При аксиальной ротации определялся крутящий момент (прочность на кручение).Производили выделение позвонка и удаление всех мягких тканей.
Затемопределяли размеры тела позвонка (высота в передней трети справа и слева, вцентре и в задней трети справа и слева) и площадь поверхности.Компрессионные переломы тел позвонков выполняли на установке w+bwalter+bai ag (рис. 3.1).Рисунок 3.1 – Вид установки для имитации компрессионного перелома телапозвонка67Нагрузка распределялась на верхнюю замыкательную пластину длясоздания клиновидного перелома. Тело позвонка подвергалось компрессии соскоростью 2 мм/мин с записью получаемых нагрузок с частотой 5Hz.Компрессия продолжалась под визуальным контролем с использованиемручного штангенциркуля до тех пор, пока клиновидное снижение тела попереднейповерхностидостигло40%,чтосоответствуетклиновидномукомпрессионному перелому 3-й степени (по Genant).Образцы размещались на установку w+b walter+bai ag и производиласьредукция под постоянной аксиальной нагрузкой в 110 N.Каждый этап выполнялся под рентгеновским контролем.
Выполнениебоковых снимков производилось после выполнения перелома тела и до редукции,в течение всей процедуры сохранялось фокусное расстояние. По данным этихрентгеновских снимков определялись высота тела по передней поверхности иугол кифоза, с последующим анализом полученных данных с использованиемспециальной программы (Media Viewer 1.0; ZiehmImaging, Nuernberg, Germany).Передняявысотапозвонкаопределяласькакрасстояниемеждуидентичными точками на верхней и нижней замыкательной пластине в переднейихтрети.Уголкифозателапозвонкаопределялсямеждулиниями,продолженными от верхней и нижней замыкательной пластины. Эти действиявыполнялись двумя хирургами. Для гарантирования внутри- и межэкспертноговоспроизведения этих значений они были триплицированы, с последующимусреднением результата.Механическое тестированиеВыполнялось два различных биомеханических тестирования на аппаратеw+bwalter+baiag.Укрепленныепозвонкиподвергалисьциклическойсинусоидальной динамической нагрузке для симуляции поведения ПДС присоответствующихнагрузочныхсостояниях.Сэтойцельювыполняласьциклическая нагрузка в 10.000 циклов с нагрузкой от 200 N до 2.000 N с частотой1 Hz.68Усталостные тесты прекращались при снижении высоты в центральнойчасти в 5 мм или при фиксации повреждения тела позвонка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
