Диссертация (1154673), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В группе с ригидной79фиксацией подвижность пояснично-крестцового отдела позвоночника полностьюисключена.Продолжительность операции и кровопотеря в первой группе исследуемыхпревышает данные результаты относительно второй группы, это объясняетсявыполнением межтелового спондилодеза по методу PLIF или TLIF, а такжедекортикации задних элементов при выполнении заднего спондилодеза.
Привыполнении этих этапов операции происходила дополнительная кровопотеря, какправило, из эпидуральных вен и из кости.Проведя анализ результатов анкетирования больных по качеству жизни иудовлетворенностью оперативного лечения до операции и через 36 месяцев послехирургического вмешательства, не выявлено достоверных различий междугруппами (табл.
4.2, 4.3, 4.4).Таблица 4.2 – Сравнительные результаты опросника OсвестриПоказательI группаII группарДо операции7879<0,05После операции2115<0,05Таблица 4.3 – Сравнительные результаты опросника SF-36ПоказательДо операцииI группаII группаПосле операцииI группаII группаPФизическое благополучие18,219,178,085,1<0,05Душевное благополучие21,721,471,487,4<0,05Изменения качества жизни, наблюдаемые нами у пациентов в течение 3 лет,достоверно подтверждены проводимым статистическим анализом (р<0,05).Сравнивая результаты интенсивности болей по VAS, достоверных различий вгруппах не было найдено (табл. 4.5).80Таблица 4.5 – Сравнительные результаты по VASДо операцииI группаII группаПоказательПосле операцииI группаII группаИнтенсивность болей в пояснице8,98,611Интенсивность болей в нижней конечности8,79,10,10В большинстве случаев через 18–24 мес. после операции полностью иличастично восстанавливалась функциональной активности, что характеризуетлечения как имеющее хорошие и удовлетворительные результаты.Ни в одном из случаев по данным рентгенологических исследований небыло выявлено ни разрушения имплантатов, ни признаков резорбции костнойткани вокруг имплантов, ни миграции имплантатов в тела позвонков.
полученныерентгенологические данные свидетельствовали, что после выполнения заднегомежтелового спондилодезафлексионно-экстензионная разница сегментарногоугла на уровне вмешательства лишь в 6 из 102 исследованных случаев (5,2%)превысила 5°. В других наблюдениях (94,8%) средняя амплитуда сегментарногоугла при флексии и экстензии не превышала 5°, составляя в среднем 2,4°.Степени сращения оценивалась через 1 год наблюдение по результатамконтрольной компьютерной томографии.
Спондилодез соответствующий 1, 2-йстепени сращения был достигнут у 82,1% в группе «спондилозе-270» и 86,3% вконтрольной группе, что соответствует средним результатам по данным многихавторов [Ошибка! Источник ссылки не найден.], и свидетельствует обэффективности исследуемой методики в лечение дегенеративных заболеванийпозвоночника. Резюмируя данный раздел, мы пришли к выводу, что прификсации по методике «спондилодез 270» сокращается продолжительностьоперации, кровопотеря и послеоперационные осложнения, наблюдаемые вотдаленные сроки.Клинический случай №1Пациент N, 56 летДиагноз: Грыжа диска L5–S1 с корешковым синдромом81Монолатеральный минимально-открытый доступДекомпрессия и межтеловой спондилодез по методике TLIF82Этап фиксации83Клинический случай №2Пациент N, 37 летГрыжа диска L5–S1 с выраженным корешковым синдромом.84858687ЗаключениеПозвоночник является сложным суставом, который построен как сложныйшарнир, и выдерживает нагрузку как в вертикальной, так и в горизонтальной оси.Вэтойсистемеобъемдвиженийобусловливаетсясуставнойцепочкойнижележащего и верхнележащего позвонков.
При появлении в одном шарнирепатологического ограничения или увеличения объема движений происходитнарушение физиологического функционирования всего позвоночного столба.Вначале защитная реакция проявляется в виде болевого синдрома (спазм мышц),затем из-за компенсаторной перестройки суставного аппарата происходитуменьшение/увеличение подвижности в сегментах, изменение физиологическойанатомии изгибов во всем позвоночном столбе, что влечет за собой перестройкунагрузок на всю систему. Таким образом, компенсаторная перестройка сустава инагрузка на позвоночный столб обусловливают нестабильность сегмента иразвитие дегенеративных изменений.Одно из наиболее распространенных хронических заболеваний – этодегенеративнаяболезньпояснично-крестцовогоотделапозвоночника,патоморфологическими субстратами которой являются поражения суставносвязочного аппарата и межпозвонкового диска.
Стеноз позвоночного каналаявляется одной из форм дегенеративной болезни позвоночника. В исследованияхK. Otani et al. было показано, что «общая встречаемость симптомногопоясничного стеноза позвоночного канала в популяции составляет примерно 5%среди больных в возрасте до 50 лет и примерно 10–15% среди больных в возрасте50–70 лет» [140].Классификация стеноза позвоночного канала зависит от анатомическойлокализации: центральный (20%), латеральный (10%) и смешанный/сочетанный(центральный и латеральный) – 70%. Если проводится микрохирургическоевмешательство на позвоночнике (удаление грыжи диска или интерламинарнаядекомпрессия при центральном стенозе позвоночного канала), то необходимоучитывать наличие/отсутствие латерального, что, в первую очередь, относится к88пожилым больным, так как у них встречаемость латеральных стенозовпозвоночного канала существенно выше, чем у молодых пациентов.Поразнымисточникам,сохранениемикродискэктомии в 29–58% случаевболевыхсвязаноощущенийпослес латеральным стенозомпозвоночного канала, не устранённым во время операции» [35; 68].Для диагностики латерального стеноза может потребоваться применениедополнительногоинструментальногопозвоночногоканалаанатомическипозвоночногоканалавобластиобследования.можетбытьлатеральногоЛатеральныйобусловленкарманастеноз«сужением(рецессуса)имежпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз)» [25].По результатам исследований Ishimoto Y.
et al., симптомный стенозлатерального рецессуса встречается в общей популяции со следующей частотой:«в возрасте до 40 лет – 0,1%, в возрасте 40–50 лет – 1%, в возрасте 50–60 лет –1,8%, в возрасте 60–70 лет – 3,6%» [144]. Эти же авторы утверждают, что«симптомный фораминальный стеноз крайне редко диагностируют у больных ввозрасте меньше 60 лет, а в возрасте 60–70 лет он наблюдается у 0,4% больных.Стеноз латерального рецессуса наиболее часто встречается на уровнях L3–L4 иL4–L5, а фораминальный стеноз – на уровнях L4–L5 и L5–S1. При выходе измежпозвонкового отверстия корешок также может быть компримированостеофитами и гипертрофированным связочным аппаратом позвоночника. Втаком случае это уже является экстрафораминальным стенозом» [71].Ряд исследователей, выделяют отдельно такую структуру, как латеральныйканал позвоночного канала – отдел позвоночного сегмента, где нервный корешокотделяется и выходит через межпозвонковое отверстие.
В латеральном каналеможно выделить три зоны: 1) зона входа (соответствует рецессусу), 2) средняязона(окончаниерецессуса,межпозвонковоеотверстие),3) зонавыхода(экстрафораминальная область) [83; 106; 120; 123]).Стеноз рецессуса, а также фораминальный и экстрафораминальный стенозыохватывают весьма ограниченную, условно разделенную зону позвоночника.Клиническим проявлением всех этих стенозов является радикулопатия.89Дегенеративный стеноз позвоночного канала в настоящее время служитсамой частой причиной временной нетрудоспособности лиц старше 45 лет [80;110].
При этом пояснично-крестцовая локализация дегенеративного пораженияопределяется более чем у 60% больных. Необходимость в хирургическомлечении, по разным данным, составляет от 2,0 до 12,0% [73; 103]. В настоящеевремя отсутствует единое мнение об оптимальном хирургическом методе лечениятяжелых деформаций позвоночника.Хирургами-вертебрологами используются различные металлофиксирующиеконструкции: в качестве фиксаторов применяются транспедикулярные винты,ламинарные крюки или гибридные конструкции с разными результатамикоррекции и восстановления баланса туловища.Актуальной современной технологией стабилизации позвоночника являетсятотальная транспедикулярная фиксация. Стабильность и надежность винтовойинструментации позвоночника позволяет в кратчайшие сроки после операцииактивизировать пациента и добиться надежного спондилодеза.
Комбинированноевоздействие на деформацию при одновременном применении дистракции,контракции, трансляции и деротации позволяет эффективно использоватьполисегментарный инструментарий при сложных лордо- и кифосколиотическихдеформациях позвоночника [134].Применениеспинальныхсистемстранспедикулярнымиопорнымиэлементами диктует необходимость использования хирургических технологий,отличных от классической методики, предложенной Cotrel – Dubousset прикоррекции деформации [119]. Вытеснение из практики хирургов-вертебрологовсубламинарных систем транспедикулярными закономерно, и обусловленолучшими результатами лечения по целому ряду параметров (послеоперационнаякоррекция, деротация апикального позвонка, улучшение сагиттального ифронтального баланса туловища, более короткая инструментация), меньшимколичеством послеоперационных осложнений, связанных с нестабильностьюметаллоконструкций в послеоперационном периоде [135].90Улучшениекачестважизнибольногоявляетсяосновнойзадачейхирургического вмешательства, для решения которой необходимо устранитьболь, нормализовать чувствительные расстройства, создать пропорциональнуюадекватную нагрузку на весь позвоночный столб с сохранением в перспективефизиологичногоиправильногофункционированиясвязочногоаппарата.Показанием к хирургическому вмешательству являются: рентген-динамикасоскальзывания позвонка, прогрессирование неврологического дефицита, котороенеподдаетсямедикаментознойтерапии.Оперативноевмешательство,учитывающее патогенетические механизмы декомпрессии спинного мозга икорешков, положительно влияет на метаболические восстановительные процессы.Установкаимплантавложеудаленнойгрыжи,сохраняющаявысотумежпозвоночного промежутка, помогает восстановить функцию опоры всегопозвоночного столба.
Уникальными преимущества обладают кейджи: во-первых,это малотравматичность (установка кейджа в ложе между телами позвонков сзадиосуществляетсябезособогоразрушениякостнойткани),во-вторых,опороспособность (прочная сцепка сегментов образуется за счет ребристыхвыступов на поверхностях кейджа).При дегенеративных заболеваниях диска наиболее распространеннымметодом хирургического лечения в настоящее время является межтеловойспондилодез трансфораминальным доступом (TLIF) с установкой кейджейдиагонально или банановидных кейджей по переднему краю тела в комбинации сбилатеральной транспедикулярной фиксацией. Считается, что такая конструкцияобладает максимальной прочностью и обеспечивает наибольшую стабильностьфиксированных сегментов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
