Диссертация (1154673), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Одновременнозаписывались примененная нагрузка и конечное смещение. По этим кривымопределяли пластическую деформацию. Пластическая деформация определяласькак различие между высотой тела позвонка в начале теста и после конечногоцикла.Гистерезис (отставание фаз) соответствовал способности отдельногопозвонка абсорбировать энергию в течение одного цикла и определялся какобласть между компрессией и релаксацией кривых.Следующим этапом все образцы подвергались аксиальной нагрузке наустановке, препятствующей смещению, с частотой 2 мм/мин, до возникновениямакроскопического повреждения. Ломающая нагрузка и жесткость определялисьследующим образом: ломающая нагрузка определялась вручную по первомусущественному снижению кривой диаграммы изменения нагрузки (рис. 3.2).Жесткость позвонка высчитывалась от первой приблизительной линейнойобласти смещения нагрузки и наклона соответствующей линии регрессии.
Всерезультаты анализировались отдельно и сравнены друг с другом.Результаты экспериментального исследования представлены в таблице 3.1.Рисунок 3.2 – Механическое тестирование69Таблица 3.1 – Результаты биомеханического тестирования блоков поясничногоотдела позвоночникаГруппазначение жесткостиРезультатыупругие деформации1-я группа (интактн.)1,6 kN5º2-я группа (270)3,6 kN2º3-я группа (360)4,6 kN0ºПри рассмотрении кривых полного разрушения двух типов конструкцийследует отметить, что система № 3 обладает большей жесткостью, чем система№1 (4kN:1,6kN).Следует также отметить, что упругие деформации системы №2 превышаюттаковые у системы №3, так как область упругих деформаций в системе №2составляет 5,6 мм, в то время как в системе №3 она ограничена 2 мм.В общем необходимо отметить, что система №3 более прочная (силаразрушения) и более жесткая (каркасность, определяется деформационнымисвойствами).70Рисунок 3.3 – Результат аксиальной ротацииПри испытании системы №2 наблюдалось перемещение верхнего узла винтстержень вниз по стержню при достижении нагрузки 1,6 kN.
В этом можноусмотреть положительные свойства. Так, что система не ломается при явнойдеформации костной ткани. Конструкция не разрушилась при достижении до 3,6kN, при 1,6 kN обнаружено скольжение верхнего винта вниз по стержню.Существенноепревышениезначенийвсистеме№3можнообъяснитьтрудностями в строгой параллельной установке стержней, при этом осискольжения создают дополнительное препятствие для скольжения винтов.При использовании 2 стержней система оказалась жестче и позволялаудерживать от разрушения при нагрузке 4 kN, затем наблюдалось аналогичноескольжение.
Некоторое несоответствие значений № 2 и № 3 можно объяснитьневозможностью установки строго параллельных стержней.71Крутящие моментыДеформация при кручении наблюдается в диапазоне 24º при использовании1 монолатеральной фиксации. Использование билатеральной фиксации приводитк упрочнению конструкции на скручивание и увеличивает ее практически в 2раза.Этот же сдвиг наблюдается во 2-м случае, однако наличие второго стержняувеличивает прочность в 2 раза и разрушение произошло при значении на 8ºбольше (32º).
Крутящий момент Nm (прочность на кручение – сила-рычаг).Неодновременное перехватывание нагрузки стержнями могло произойти изза разного положения стержней и некоторого несовпадения центра вращения (непроходил через центр позвонка).При дегенеративных заболеваниях диска наиболее распространеннымметодом хирургического лечения в настоящее время является межтеловойспондилодез трансфораминальным доступом (TLIF) с установкой кейджейдиагонально или банановидных кейджей по переднему краю тела в комбинации сбилатеральной транспедикулярной фиксацией.
Считается, что такая конструкцияобладает максимальной прочностью и обеспечивает наибольшую стабильностьфиксированных сегментов. При этом приходится осуществлять билатеральныйдоступ со скелетированием мягких тканей, что увеличивает травматичностьоперации.Сразвитиемиспользованияминимально-инвазивныхспециальныхретракторовтехнологий,исвозможностьютранскутаннойустановкойтранспедикулярных винтов травматичность операций существенно снизилась. Вслучаях монолатерального фораминального стеноза и стеноза бокового карманаимеется возможность для декомпрессии и межтелового спондилодеза кейджемчерез тубулярный доступ с последующей транскутанной транспедикулярнойстабилизацией.
При этом нет необходимости в скелетировании мягких тканей исвязочный аппарат остается интактным. Преимуществами этой методикиявляются уменьшение кровопотери, сокращение времени операции, уменьшение72выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и быстраявосстанавливаемость пациентов.Хотя механические свойства конструкции типа «спондилодез 270»уступают конструкции типа «спондилодез 360», они, по данным литературы,сопоставимы с прочностью интактных блоков позвонков.Таким образом, в результате экспериментального исследования быловыявлено, что монолатеральная фиксация с банановидным кейджем обеспечиваетдостаточно высокую прочность как при сжатии, так и при кручении. Однако изисследования ясно, что билатеральная конструкция позволяет получить болеевысокие показатели.
Учитывая клинический опыт и проведение исследованийможнорекомендоватьпроведениемонолатеральнойдегенеративном заболевании поясничного отдела позвоночника.фиксациипри73Глава 4. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатовлечения по методике «спондилодез 270» и «спондилодез 360»4.1 Результаты лечения по методике «спондилодез 270» пациентов первойгруппыПервая группа состояла из 60 больных со стенозом позвоночного канала нафоне деформации. В данной когорте исследуемых проводилось хирургическоелечение, включающее в себя декомпрессию позвоночного канала, фиксацию икоррекцию заинтересованного отдела позвоночника по методике «спондилодез270».Ригидная система включала в себя транспедикулярные полиаксиальныевинты и стержни из титана.Все пациенты активизированы были на 2-3-и сутки после операции сдополнительнойфиксациейпояснично-крестцовогоотделапозвоночникакорсетом.Оценка результатов лечения по коррекции деформации и сагиттальногопрофиля и восстановлению поясничного лордоза.При измерении подвижности в поясничном отделе позвоночника нарентгенограммах в положении сгибания и разгибания получены следующиеданные.
После операции подвижность в фиксированном сегменте не выявлена. Нафункциональных рентгенограммах подвижность отмечалась только в сегментах,которые не были включены в зону фиксации.До и после оперативного лечения больные проходили анкетирование.Самыми частыми жалобами при поступлении – это жалобы на боли в поясничномотделе позвоночника и боли в нижней конечности.Дляопределенияинтенсивностиболевогосиндромаприменяласьвизуальноаналоговая шкала (VAS).
Тестирование было проведено до операции,через 3, 12, 24 и 36 месяцев. До оперативного вмешательства средний балл поинтенсивности болей в пояснице составил 8,9, по интенсивности болей в ноге –8,7. Через 3 месяца наблюдения было выявлено, что болевой синдром в ноге74практически купирован, интенсивность болей в спине значительно была снижена.Через 12, 24 и 36 месяцев боли в ноге полностью отсутствовали, болевой синдромв пояснице был незначительный (рис. 4.1).1098765432108,98,76,24,52,11,4121,2Дооперации3 мес12 месБоль в пояснице024 мес36 месБоль в ногеРисунок 4.1 – Динамика болевого синдрома по VASКачество жизни пациентов оценивалось по опросникам ODI и SF-36. Дооперации среднее значение индекса Oswestry составило 78%. Через 3 месяцапациенты не отмечали значительного улучшения качества жизни, однако стечением времени было отмечено улучшение (21%) (рис.
6.3).908070605040302010078654726Дооперации3 мес12 мес24 мес2136 месРисунок 4.2 – Динамика качества жизни75Улучшение качества жизни через 3 месяца после операции незначительноувеличилось, что связано, скорее всего, с постоперационными ограничениями.Данные ограничения включали в себя: ношение корсета и ограничениедвигательной активности (исключались наклоны, скручивающие движения,интенсивные занятия спортом).Анализируя качество жизни, а именно основные ее показатели душевное(психическое) и физическое благополучие по SF-36, было отмечено, что уже через3 месяца после операции душевное состояние значительно улучшилось, чтосвязано с уменьшением болевого синдрома.
В дальнейшем на протяжении 3–4 летнаблюдения основные показатели данного опросника стремились к 100%, чтоговорит о полном благополучии (рис.4.3).908070605040302010074,557,67871,463,339,948,621,731,318,2Дооперации3 мес12 месФизическое благополучие24 мес36 месДушевное благополучиеРисунок 4.3 – Динамика качества жизни по опроснику SF-36При анализе продолжительности операции в первой группе среднее времяхирургического вмешательства составило 300 мин (±15 мин.). Объем кровопотери– 700 мл (±50 мл).4.2 Результаты лечения по методике «спондилодез 360» пациентов второйгруппы76Вторая группа включала в себя 60 больных со стенозом позвоночногоканала на фоне деформации, которым было проведено хирургическое лечение пометодике «спондилодез 360».Система включала в себя транспедикулярные полиаксиальные винты истержни из титанового сплава и банановидный кейдж из PEEK материала.
Всепациенты активизированы были на 2-3-й час после операции с фиксациейпояснично-крестцового отдела позвоночника корсетом.При измерении подвижности в поясничном отделе позвоночника нарентгенограммах в положении сгибания и разгибания получены следующиеданные. Подвижности в фиксированном ПДС поясничного отдела позвоночника в1-й и 2-й группе отсутствовала.До оперативного вмешательства и после него пациенты заполняли анкеты.Анализ интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (VAS).Тестирование было проведено до операции, через 3, 12, 24 и 36 месяцев.
Дооперации средний балл по интенсивности болей в пояснице составил 8,6, поинтенсивности болей в ноге – 9,1. Через 3 месяца после операции болевойсиндром в ноге практически купирован, интенсивность болей в спине значительнобыла снижена. С течением срока наблюдения отмечалось уменьшение болевогосиндрома в поясничной области (рис. 4.4).771098765432109,18,65,62,42,11,31,7До операции3 мес1012 мес024 мес36 месБоль в поясницеБоль в ногеРисунок 4.4 – Динамика болевого синдрома по VASОценка качества жизни исследовалась по опросникам ODI и SF-36.
Дооперации среднее значение индекса Oswestry составило 79%. Через 3 месяцапациенты уже стали отмечать улучшение качества жизни (52%), и с течениемвремени было отмечено значительное улучшение (15%) (рис. 4.5)90807060504030201007949412215Дооперации3 мес12 мес24 мес36 месРисунок 4.5 – Динамика качества жизни78Данные результаты основаны на сохранении подвижности фиксированногоотдела позвоночника.
Проводя анализ качества жизни, по опроснику SF-36, былаотмечена, положительная динамика как в физическом благополучии, так идушевном. В дальнейшем на протяжении 3–4 лет наблюдения основныепоказатели данного опросника стремились к 100%, что говорит о полномблагополучии (рис 4.6).100908070605040302010087,476,162,140,421,485,173,959,339,219,1До операции3 мес12 месФизическое благополучие24 мес36 месДушевное благополучиеРисунок 4.6 – Динамика качества жизни по опроснику SF-364.3 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентовпо методике «спондилодез 270» и «спондилодез 360»Мы провели комплексную сравнительную оценку результатов лечениябольных для объективной оценки результатов исследования и для научногообоснования использования методик «спондилодез 270» и «спондилодез 360».Сравнивая полученные данные по коррекции сколиотической дуги ипоясничного лордоза, а также глобального фронтального и сагиттальногобалансов, значимых различий выявлено не было.Анализируя подвижность пояснично-крестцового отдела позвоночника,хочется отметить, что при фиксации данной области по методике «спондилодез270», мы наблюдали сохранение подвижности до 21° (±3°).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
